Стандарти за диагностика и лечение на киселинно-зависими и свързани с Helicobacter pylori заболявания

Пептична язва, свързана с Helicobacter pylori

Код по МКБ-10: Язва на стомаха - К 25 Язва на дванадесетопръстника - К 26

Пептичната язва е хронично рецидивиращо заболяване, чиято основна морфологична проява е язва на стомаха или дванадесетопръстника, обикновено развиваща се на фона на хроничен гастрит, свързан с Helicobacter pylori.

Методи за диагностициране на пептична язва

Клинични.
Ендоскопски, с язва на стомаха е задължително да се изключи злокачествено заболяване - целева биопсия (5-7 фрагмента) на дъното и ръбовете на язвата.
Рентгеново изследване за откриване на усложнения (пенетрация, перфорация, стеноза, злокачествено заболяване).
По показания - определяне на киселинно-образуващите и киселинно-неутрализиращите функции на стомаха (интрагастрална рН-метрия).

Методи за диагностициране на инфекция с Helicobacter pylori

1.Биохимични методи:

1.1. Бърз уреазен тест (определяне на уреазната активност в биопсия на стомашна лигавица).

1.2. Уреазен дихателен тест с 13C-урея.

1.3. Амониев дихателен тест (не е достатъчно информативен).

2.Морфологични методи:

2.1. Хистологичен метод - откриване на Helicobacter pylori в биопсични препарати от лигавицата на антрума и тялото на стомаха.

2.2. Цитологичен метод - откриване на Helicobacter pylori в слояпариетална слуз на стомаха.

3.Бактериологичен метод с изолиране на чиста култура и определяне на чувствителността към антибиотици.

4.Имунологични методи:

4.1. Откриване на антиген на Helicobacter pylori в изпражненията (слюнка, плака, урина) с помощта на моноклонални антитела.

4.2. Валидиран IgG серологичен тест.

5.Молекулярно-генетични методи:

5.1. Полимеразна верижна реакция (PCR) (за изследване на биопсични проби от стомашна лигавица). PCR се извършва не толкова за откриване на Helicobacter pylori, колкото за проверка на щамовете на Helicobacter pylori (генотипиране), включително молекулярно-генетични характеристики, които определят тяхната степен на вирулентност и чувствителност към кларитромицин или други антибиотици.

За първична диагностика на Helicobacter pylori може да се използва всеки метод, при условие че в рамките на един месец преди изследването няма лечение с ИПП, H2-блокери, антибиотици или бисмутови препарати. Ако не се очаква пациентът да бъде подложен на ендоскопия, предпочитание се дава на неинвазивни тестове (13C-дихателен тест, определяне на Hp антиген в изпражненията). Диагнозата на Helicobacter pylori по време на приема на тези лекарства е възможна чрез откриване на антитела срещу Helicobacter pylori в кръвта (IgG), при условие че пациентът не е бил унищожен преди това от Helicobacter pylori.

За първична диагностика на Helicobacter pylori трябва да се използват поне два метода, например цитологичен + биохимичен уреазен тест или хистологичен + респираторен уреазен тест с 13C изотоп. Уреазният тест може да даде фалшиво положителни резултати при колонизиране на горната част на стомашно-чревния тракт с грам-отрицателни бактерии, способни да произвеждат уреаза (Proteusvulgaris, Proteus mirabilis и др.).

Мониторингът на ефективността на ерадикацията се извършва не по-рано от един месец след приключване на лечението (PPI, H2-блокери, антибиотици, бисмутови препарати). За това може да се използва всеки метод, с изключение на определянето на антитела срещу Helicobacter pylori в кръвта.

Лекарствена терапия на язва на стомаха и дванадесетопръстника, свързана с Helicobacter pylori

Изборът на вариант на лечение зависи от наличието на индивидуална непоносимост към определени лекарства от пациентите, както и от чувствителността на щамовете Helicobacter pylori към лекарства. Използването на стандартна тройна терапия на базата на кларитромицин и PPI е възможно в региони, където резистентността към него е под 15-20%. Не се препоръчват тройни терапевтични режими с метронидазол поради високото разпространение на резистентни щамове на Helicobacter pylori в популацията. В тази ситуация употребата на други препоръчани антибиотици ги прави лечение на избор.

Изследвания, проведени през последните години, показват, че разпространението на кларитромицин-резистентни щамове на Helicobacter pylori в различните региони на България е различно и варира от 7,6% до 40%.

При неусложнени язви на дванадесетопръстника, ИПП могат да бъдат прекратени след приключване на ерадикационната терапия.

При стомашни язви и усложнени язви на дванадесетопръстника се препоръчва да продължите приема на ИПП до заздравяване на язвата.

Ерадикационната терапия при пациент с настъпило улцерозно кървене трябва да започне веднага след възобновяване на храненето през устата.

Антиацидите могат да се използват както в комплексната терапия като симптоматично средство, така и като монотерапия - преди диагнозата.Helicobacter pylori и pH-метрия.

Лечението трябва да започне със съвети за начина на живот и диета и избягване на храни, които причиняват или увеличават дискомфорта.

Първа линия антихеликобактерна терапия

Първа опция. Една от стандартните дози инхибитори на протонната помпа (омепразол 20 mg, лансопразол 30 mg, пантопразол 40 mg, езомепразол 20 mg, рабепразол 20 mg два пъти дневно) и амоксицилин (1000 mg два пъти дневно) плюс кларитромицин (500 mg два пъти дневно) или йозамицин (1000 mg два пъти дневно). пъти на ден) или нифурател (400 mg 2 пъти дневно). на ден) в продължение на 10-14 дни.

Използването на високи дози ИПП (двойна доза два пъти дневно) повишава ефективността на тройната терапия.

Добавянето на пробиотици Saccharomyces boulardii към стандартна анти-Helicobacter pylori терапия в стандартна доза за 10-14 дни или повече подобрява толерантността към антибиотиците, повишава ефективността на ерадикацията на Helicobacter pylori и съпричастността на пациента.

Добавянето на пробиотици, съдържащи определени щамове на Lactobacillus acidophilus и/или Bifidobacterium spp., към стандартната анти-Helicobacter терапия в стандартни дози за един месец подобрява толерантността към антибиотиците, ефективността на ерадикация на Helicobacter pylori и съответствието.

Добавянето на определени пребиотици, съдържащи например ди-, олиго- и полизахариди (фрукто-олигозахариди [FOS], гума арабика, лактитол) към стандартната терапия с H. pylori в стандартни дози за един месец подобрява поносимостта на терапията, повишава ефективността на ерадикацията на Helicobacter pylori и комплайънса.

Втори вариант(четворна терапия). Лекарства, използвани в първия вариант (един от PPI в стандартадозировка, амоксицилин в комбинация с кларитромицин, или йозамицин, или нифурател) с добавяне на четвъртия компонент - бисмутов трикалиев дицитрат 120 mg 4 пъти на ден или 240 mg 2 пъти на ден за продължителност от 10-14 дни.

Третият вариант(при алергии към пеницилинови лекарства) е класическа четворна терапия.

Една от стандартните дози PPI, бисмутов трикалиев дицитрат 120 mg 4 пъти дневно, метронидазол 500 mg 3 пъти дневно, тетрациклин 500 mg 4 пъти дневно в продължение на 10-14 дни.

A. Бисмут трикалиев дицитрат 120 mg 4 пъти на ден (или 240 mg 2 пъти на ден) 30-40 минути преди хранене и през нощта в продължение на 28 дни. При наличие на синдром на болка - кратък курс на PPI.
B. Един от инхибиторите на протонната помпа в стандартна доза в комбинация с 30% воден разтвор на прополис (100 ml два пъти дневно на гладно) за 14 дни.
B. Един от инхибиторите на протонната помпа в стандартна доза в комбинация с алкална карбонатна хлоридно-хидрокарбонатна натриева или хлоридно-натриева минерална вода за пиене (150-200 ml три пъти дневно 90 минути преди хранене в дегазирана и загрята до 38 ° C форма) и пробиотици, съдържащи някои щамове на Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium spp., в стандартни дози за един месец. (Забележка: приемът на алкална карбонатно-хлоридно-хидрокарбонатна натриева или натриево-хлоридна питейна минерална вода за един месец е възможен и като адювантна терапия към стандартната ерадикационна схема).
G. Една от стандартните дози инхибитори на протонната помпа, комбинирани с пробиотици, съдържащи определени щамове на Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium spp. в стандартадози за един месец.

Пети вариант(при наличие на атрофия на стомашната лигавица с ахлорхидрия, потвърдена чрез интрагастрална рН-метрия).

Амоксицилин (1000 mg 2 пъти на ден) в комбинация с кларитромицин (500 mg 2 пъти на ден), или нифурател (400 mg 2 пъти на ден), или йозамицин (1000 mg 2 пъти на ден) и бисмутов трикалиев дицитрат (120 mg 4 пъти на ден или 240 mg 2 пъти на ден) за 10-14 дни.

Втора линия антихеликобактерна терапия

Провежда се при липса на ерадикация на Helicobacter pylori след лечение на пациенти с една от възможностите за първа линия терапия.

Първи вариант(класическа четворна терапия). Една от стандартните дози PPI, бисмутов трикалиев дицитрат 120 mg 4 пъти дневно, метронидазол 500 mg 3 пъти дневно, тетрациклин 500 mg 4 пъти дневно в продължение на 10-14 дни.

Втора опция. Една от стандартните дози ИПП, амоксицилин (500 mg 4 пъти на ден или 1000 mg 2 пъти на ден) в комбинация с нитрофураново лекарство: нифурател (400 mg 2 пъти на ден) или фуразолидон (100 mg 4 пъти на ден) и бисмутов трикалиев дицитрат (120 mg 4 пъти на ден или 240 mg 2 пъти на ден) за 10-14 дни.

Трета опция. Една от стандартните дози ИПП, амоксицилин (500 mg 4 пъти на ден или 1000 mg 2 пъти на ден), левофлоксацин (500 mg 2 пъти на ден) в продължение на 10-14 дни.

Трета линия антихеликобактерна терапия

При липса на ерадикация на Helicobacter pylori след лечение с лекарства от втора линия се препоръчва терапията да се избира само след определяне на чувствителността на Helicobacter pylori към антибиотици.

специални инструкции

Ако язвата персистира, според резултатите от контролатаезофагогастродуоденоскопия на 10-14-ия ден от началото на лечението се препоръчва да продължите цитопротективната терапия с бисмутов трикалиев дицитрат (120 mg 4 пъти дневно или 240 mg 2 пъти дневно) и / или PPI на половината от дозата за 2-3 седмици. Показана е и продължителна терапия с бисмутов трикалиев дицитрат за подобряване на качеството на следязвения белег и бързо намаляване на възпалителния инфилтрат.

Ерадикацията на Helicobacter pylori не е показана при бременни жени.

Лекарствена терапия на язви на стомаха и дванадесетопръстника, които не са свързани с Helicobacter pylori

Отсъствието на Helicobacter pylori трябва да се потвърди по два метода, като задължителното условие е липсата на терапия с ИПП, H2-блокери, антибиотици или бисмутови препарати в рамките на един месец преди изследването.

Антисекреторни лекарства: един от инхибиторите на протонната помпа (омепразол 20 mg 2 пъти дневно, лансопразол 30 mg 1-2 пъти дневно, пантопразол 40 mg 1-2 пъти дневно, езомепразол 20-40 mg 1-2 пъти дневно, рабепразол 20 mg 1-2 пъти дневно) или H2 рецепторни блокери (фамотидин 20 mg два пъти дневно) на ден ) за 2-3 седмици

Гастропротектори: бисмут трикалиев дицитрат (120 mg 4 пъти на ден), сукралфат 0,5-1,0 g 4 пъти на ден, мизопростол 200 mcg 4 пъти на ден - 14-28 дни

Антиацидите могат да се използват в комплексна терапия като симптоматично средство и като монотерапия (преди рН-метрия и диагностика на Helicobacter pylori).

ASA - ацетилсалицилова киселина

ГЕР - гастроезофагеален рефлукс

ГЕРБ - гастроезофагеална рефлуксна болест

GIT - стомашно-чревен тракт

PPI - инхибитор на протонната помпа

FD функционална (неулцеративна) диспепсия

Hp –Helicobacter pylori

PCR - полимеразна верижна реакция

НСПВС - нестероидни противовъзпалителни заболявания

CG - хроничен гастрит