Съвременни подходи в диагностиката и лечението на злокачествените тумори на щитовидната жлеза
Проблемите с навременната диагностика и избора на оптимален метод за лечение на злокачествени новообразувания на щитовидната жлеза в Украйна остават актуални и засягат не само ендокринолози, онколози, но и цялата медицинска общност. Надеждно е доказано, че най-значимата медицинска последица от аварията в атомната електроцентрала в Чернобил през 1986 г. е значителното увеличение на папиларния рак на щитовидната жлеза сред населението на засегнатите региони на Украйна. Навременната диагностика на заболяването, използването на радикални хирургични и терапевтични схеми на лечение могат да постигнат благоприятни резултати от лечението.
Папиларен рак на щитовидната жлеза- сред злокачествените новообразувания това е най-честият тумор (в 60-70% от случаите). При жените ракът се регистрира 3 пъти по-често, отколкото при мъжете. По-често заболяването се диагностицира при възрастни, пикът на заболеваемостта е на възраст 30-40 години, но това заболяване се среща във всяка възраст. Туморът се характеризира с бавен прогресивен растеж и може да съществува скрито, без да се проявява в продължение на десетилетия. Според хистологичната структура папиларният рак се разделя на подвидове, които се различават по морфологични характеристики и клинични прояви. Папиларните карциноми са представени от: типични папиларен, фоликуларен, солиден, смесен вариант. По-редките тумори включват дифузно склерозиращи, оксифилни, висококлетъчни и светлоклетъчни варианти на папиларни карциноми. Размерите на тумора варират от 1 до 10 cm, тумори под 1 cm се считат за микрокарциноми, те се срещат в 6% от случаите. Характеристика на папиларния рак е неговата регионална лимфогенна метастаза. Най-често в 30-50% от случаите при папиларен рак има метастази в цервикалните лимфни колектори, сТова е първият, който засяга лимфните възли в областта на нервно-съдовия сноп (югуларния колектор) и преглотисната група. В напреднали случаи метастатичните лезии могат да бъдат двустранни. Отдалечени метастази в белите дробове се срещат в 5-7% от случаите. Метастазите на папиларния рак са способни да улавят и натрупват радиоактивен йод, което позволява тяхната радиологична аблация. При децата папиларният рак е по-агресивен, отколкото при възрастните. Много по-често, в 60% от случаите, се наблюдават метастази в цервикалните лимфни възли и белите дробове. Прогнозата на заболяването при деца и пациенти под 40-годишна възраст обаче е по-благоприятна, отколкото при пациенти над 45-годишна възраст. Папиларните карциноми при по-възрастни пациенти имат по-изразен локален инвазивен растеж в околните органи и тъкани на шията, което намалява възможността за радикално хирургично лечение и значително влошава прогнозата. При младите хора метастазите в лимфните възли на шията по-активно улавят радиоактивен йод, осигурявайки добър ефект от радиойодтерапията.
Фоликуларният рак на щитовидната жлезасред злокачествените тумори на щитовидната жлеза е 26-33,1%, по-рядък от папиларния, по-често при жени (80%), главно на възраст 50-60 години. Хистологично фоликуларните карциноми се разделят според тежестта на инвазивните свойства на минимално инвазивни и широко инвазивни. Минимално инвазивните карциноми се характеризират с бавен растеж с по-ниска степен на метастази. Клинично фоликуларният карцином се проявява като единичен възел на щитовидната жлеза, който трудно се разграничава от фоликуларен аденом. Туморът се състои от структури, подобни на нормалния тиреоиден епител, което значително усложнява предоперативните цитологични и интраоперативни морфологичнидиференциална диагноза на доброкачествени и злокачествени фоликулни неоплазми. Протичането на фоликуларния рак е по-агресивно от папиларния рак. Наблюдава се главно хематогенно метастазиране на тумора. Отдалечените метастази са най-чести в белите дробове, костите, медиастинума, мозъка и черния дроб. Метастазите на фоликуларен рак са способни да улавят йод, който се използва както при диагностиката, така и при лечението им с радиоактивен йод. Заболяването не продължава много дълго, смъртността от широко инвазивен фоликуларен рак е 2 пъти по-висока от тази на папиларния рак. При минимално инвазивен фоликуларен карцином дългосрочната прогноза е благоприятна.
Медуларният рак на щитовидната жлезасе развива от парафоликуларни или С-клетки, съдържащи големи ядра, характеризиращ се с наличие на фиброза и прекомерно отлагане на амилоид, понякога с калцификация. Медуларният карцином представлява около 4,5-9,0% от туморите на щитовидната жлеза и се среща два пъти по-често при жените, отколкото при мъжете. Медуларният рак се среща под формата на две форми: спорадична и фамилна, като последната може да бъде представена от три варианта - медуларни карциноми като част от синдроми на множествена ендокринна неоплазия (MEN) тип IIa и IIb и собствено фамилен медуларен рак. Семейните форми на заболяването се наблюдават при приблизително 20-30% от пациентите с медуларен рак на щитовидната жлеза. Когато се открие при пациент, винаги е необходимо да се проведе целенасочено търсене за други неоплазми от невроендокринен произход. Медуларният рак е по-агресивен от папиларния и фоликуларния рак, може да се разпространи в трахеята и мускулите, метастазира предимно по лимфен път, като засяга медиастинума, черния дроб и рядко - костите на скелета. Метастатични лезии на регионалните лимфни възлисе среща в 70% от случаите или повече. Медуларните карциноми са придружени от високо ниво на далечни метастази - до 35%.
Анапластичният рак на щитовидната жлезае един от най-злокачествените човешки тумори, представляващ до 5-8% от всички карциноми на щитовидната жлеза. При жените се среща 3,5 пъти по-често, отколкото при мъжете. Ракът има всички морфологични признаци на злокачествено заболяване, бърз деструктивен растеж, водещ до смърт. Обикновено такъв тумор се предхожда от нодуларна гуша, която се наблюдава в продължение на много години. Заболяването се развива предимно при възрастни хора, щитовидната жлеза започва да се увеличава бързо, има нарушения на функцията на медиастиналните органи (задушаване, затруднено преглъщане, дисфония). Прогнозата за анапластичен рак е неблагоприятна дори при навременно хирургично лечение, тъй като има бързо проникване на метастази в кръвоносните и лимфните съдове, щитовидната капсула и околните тъкани. Леталният изход настъпва в рамките на една година. Отдалечени метастази в костите и белите дробове (до 70-80%) се наблюдават достатъчно рано.
Хирургично лечение на рак на щитовидната жлезаОсновният метод за лечение на злокачествени тумори на щитовидната жлеза е навременната радикална операция. Принципите на ранната диагностика на карциномите се основават на обективна оценка на онкологичната опасност на всички фокални лезии на щитовидната жлеза, открити чрез ултразвук. Извършването на тяхната биопсия с цитологична оценка на клетъчния материал може да подобри точността на предоперативната диагноза на рак на щитовидната жлеза, сравнително обективно да определи индикациите за хирургично лечение на нодуларна гуша и да намали броя на неоправданите хирургични интервенции.
Индикации за операциялечение:• цитологично потвърдени карциноми; • неоплазми, за които има съмнение, че са злокачествени; • случаи на сложна цитоморфологична диагноза (фоликуларни и В-клетъчни тумори), честотата на злокачествени заболявания достига 30%; • големи доброкачествени неоплазми със симптоми на компресия на органите на шията.
Основният метод за хирургично лечение на диференцирани и всички други форми на рак на щитовидната жлеза е общопризнатата в светаекстрафасциална тиреоидектомия. Извършването на тотална тиреоидектомия при високодиференциран рак на щитовидната жлеза позволява последваща терапия с радиоактивен йод, постига по-добри резултати от лечението и намалява риска от рецидив на заболяването в сравнение с органосъхраняващите операции. Най-трудният проблем за хирурга е изборът на обхвата на хирургическата интервенция при тумори на щитовидната жлеза на фоликуларната структура, когато е невъзможно да се установи диагноза карцином преди операцията. В тези случаи екстрафасциалната хемитиреоидектомия с отстраняване на провлака, медиалната трета на противоположния лоб и тироидно-езичния лигамент трябва да се счита за минимална интервенция. При установена диагноза фоликуларен карцином или капсулиран папиларен карцином (фоликуларен вариант) с окончателно хистологично изследване и наличие на тумор над 10 mm, с тежка капсулна и съдова инвазия, се извършва окончателна тиреоидектомия, извършването й в ранните стадии (до 2 седмици след първата оперативна интервенция) позволява минимално травматично, без усложнения отстраняване на остатъка от щитовидната жлеза с цел по-нататъшна радиойодна терапия. На всички етапи от лечението морфологичните изследвания са задължителни: предоперативницитологична пункция на тумора, интраоперативно експресно заключение и следоперативен хистологичен анализ на препарата. Трябва да се отбележи значението на интраоперативното експресно хистологично изследване с помощта на замразени срезове не само за диагностициране на естеството на лезиите на щитовидната жлеза, но и за определяне на наличието на лезии в регионалните лимфни възли, както и за идентифициране на паращитовидните жлези. Също толкова важна е интраоперативната визуална макроскопска оценка на идентифицираните промени (плътност, цвят, повърхност, размер на тумора, наличие на капсула). Обемът на оперативната интервенция върху лимфните колектори на шията при тиреоиден карцином остава дискусионен въпрос. Задълбочеността на интраоперативната палпация и визуалната ревизия на всички области на регионални метастази в шията, експресното хистологично изследване на лимфните възли от различни колектори позволяват да се избере оптималният обем на цервикалната дисекация. При силно диференциран рак на щитовидната жлеза превантивното отстраняване на лимфните възли на шията в повечето случаи не е оправдано. При медуларен карцином основният метод на лечение също е тиреоидектомията и предвид склонността към ранно метастазиране в такива случаи по-често се поставя въпросът за радикална дисекация на шията. При недиференциран рак на щитовидната жлеза радикалната операция в повечето случаи не е технически осъществима, поради което се извършва възможна палиативна интервенция, свързана главно с трахеална декомпресия.
Литература1. Заболявания на щитовидната жлеза. пер. от английски. / Ед. Л. И. Брейвърман. М., Медицина, 2000, 432 с. 2. Демидчик Е.П., Циб А.Ф., Лушников Е.Ф. Рак на щитовидната жлеза при деца (последици от злополука наЧернобилската АЕЦ). М., Медицина, 1996, 208 с. 3. Paches A.I., Propp R.M. Рак на щитовидната жлеза. М., Център за внедряване на постиженията на науката и технологиите, 1995, 370 с. 4. Романчишен А.Ф., Колосюк В.А., Багатурия Г.О. Рак на щитовидната жлеза - въпроси на епидемиологията, етиопатогенезата и лечението. Санкт Петербург, Welcome, 2003, 256 с. 5. Тронко Н.Д., Богданова Т.И. Рак на щитовидната жлеза при украински деца (последици от Чернобилската катастрофа). К, Чернобилинтеринформ, 1997, 200 с. 6. Schlumberger M., Pacini F. Тумори на щитовидната жлеза. Париж: Nucleon, 1999, 345 стр. 7. Fraker D.L, Skarulis M., Li Volsi V. Тумори на щитовидната жлеза. В: V.T.De Vita, S.A.Rosenberg, S.Hellman (eds.) Рак: Принципи и практика на онкологията. 5-то изд. Филаделфия, Пенсилвания: Липинкот Уилямс и Уилкинс; 1997. - С. 1629-1652. 8. Jarzab B., Handkiewicz-Junak D., Wloch J. Ювенилен диференциран карцином на щитовидната жлеза и ролята на радиойод в лечението му: качествен преглед // Endocr. отн. рак. - 2005. - Т. 12. - С. 773-803. 9. Jukkola A., Bloigu R., Ebeling T., Salmela P., Blanco G. Прогностични фактори при диференцирани карциноми на щитовидната жлеза и техните последици за настоящите класификации на стадия // Endocr. отн. рак. - 2004. - Т. 11. - С. 571-579. 10. Kim S., Wei J.P., Braveman J.M., Brams D.M. Прогнозиране на резултата и насочване на терапията при папиларен тиреоиден карцином // Арх. Surg. - 2004. - Т. 139. - С. 390-394. 11. Макензи Е. Дж., Мортимър Р. Х. Тироидни възли и рак на щитовидната жлеза // Med. J. Aust. - 2004. - Т. 180, N 5. - С. 242-247. 12. Mazzaferri E.L., Kloos R.T. Съвременни подходи към първичната терапия за папиларен и фоликуларен рак на щитовидната жлеза // J. Clin. Ендокринол. Metab. - 2001. - Т. 86. - С. 1447-1463. 13. Рандолф Г.В. Папиларен карцином на щитовидната жлеза: степен на тиреоидектомия //Арх. Отоларингол. Хирургия на главата и шията. - 2001. - Т. 127. - С. 462-463. 14. Хирургична ендокринология / M. Gerard, Doherty и Britt Skogseid. (ред.) - Филаделфия; 2000. - 618 с. 15. Уилямс Е.Д., Абросимов А., Богданова Т. Карцином на щитовидната жлеза след чернобилски латентен период, морфология и агресивност // Br. J. Рак. -2004. - Т. 90, N 11. - С. 2219-2224.
СТАТИСТИКА ПО ТЕМА
Според статистиката във възрастовата група от 25 до 74 години около 30% от населението има потвърдена патология на ставите. Остеоартритът (ОА) е най-честата форма на увреждане на ставите и една от основните причини за инвалидност в света. Съществуват обаче нови методи, които могат да забавят прогресията на заболяването и да подобрят прогнозата.