Технологична карта на лекцията, Платформа за съдържание
ТЕХНОЛОГИЧНА КАРТА ЛЕКЦИИ
2. Контингентът на студентите - кадети-хирурзи
3. Цикъл OU хирургия
4. Факултет за повишаване на квалификацията и професионална преквалификация на специалисти.
5. Продължителност на лекцията – 2 часа.
6. Тема: Медиастинит.
Номенклатура на болестите по МКБ 10. Код J 85.
7. Целта на лекцията: да се подчертаят причините, класификацията, клиничната картина, диагнозата, лечението на медиастинита.
8. Форми на предварителна подготовка на курсанти за лекция.
Кадетите трябва да познават анатомията на медиастинума, причините, водещи до медиастинит, основните методи за диагностика и лечение на медиастинит, за да разберат дълбоко значението на бързата диагностика на медиастинита за спешни мерки.
9. План за лекцията.
9.1. Основните разпоредби, разкриващи темата:
А. Честота и причини, водещи до медиастинит. Класификация на медиастинита.
Б. Подчертайте значението на навременната диагностика на медиастинита и, ако е възможно, насочване на пациента към етапа на специализирана медицинска помощ.
Б. Клинични прояви на медиастинит, диагностични методи.
Г. Подчертайте значението на навременната и адекватна хирургична интервенция при различни форми на медиастинит.
9.2. Резюме на лекцията.
Честота и етиологични фактори, водещи до медиастинит. Клиничната картина зависи от формата на медиастинит, в тази връзка е много важно да се знае класификацията на медиастинита.
9.3. Класификация на медиастинита.
А. По етиология и патогенеза.
1. Първичен или травматичен:
А. С наранявания на медиастинума без увреждане на неговите органи.
Б. С наранявания на медиастинума с увреждане на неговите органи.
IN.С наранявания на медиастинума, съчетани с наранявания на плеврата и белите дробове.
Б. Метастатичен с изяснен източник на инфекция,
B. Метастатичен с неизяснен източник на инфекция.
Б. По разпространение:
1. Остър гноен и негноен медиастинален лимфаденит с ангажиране на околната тъкан във възпалителния процес.
2. Ограничено гнойно и негнойно възпаление на тъканта на медиастинума - единични и множествени абсцеси.
3. Разлят (флегмон):
1. Склонен към демаркация.
Б. По естеството на ексудата и вида на инфекциозния агент:
D. По местоположение:
1. Горен, с локализация на възпалителния процес над нивото на третото междуребрие.
2. Долно, надолу от третото междуребрие.
3. Целият преден медиастинум.
1. Горен с локализация на възпалителния процес над нивото на 5 гръден прешлен.
2. Долно, надолу от 5-ти гръден прешлен.
3. Цял заден медиастинум.
3. Общо (с разпространението на възпалителния процес до влакното на целия медиастинум).
Г. Според клиничното протичане.
1. Остър медиастинит:
1. Форма на мълния.
3. Подостра форма.
2. Хроничен медиастинит:
Усложнения на острия медиастинит:
1. Емпием на плеврата. 2. Аспирационна пневмония. 3.Сепсис. 4. Перикард - dit.5. Аррозивно кървене от съдовете на шията и медиастинума.
Диагнозата на медиастинита се състои в задълбочен системен преглед на пациента.
2. Медицинска история.
3. Обективно изследване на пациента.
4. Лабораторни данни.
5. Рентгеново изследване (компютърна томография на медиастинума).
7. Контрастно изследване на хранопровода с водоразтворимконтраст при съмнение за нараняване на хранопровода.
8. Ехографско изследване на медиастинума.
9. Според показанията на контрастно изследване на съдовете на медиастинума.
13. Микробиологично изследване на кръв, ексудат от рани.
14. Изследване на системата за хемостаза.
15. Изследване на имунната система.
16. Изследване на нивото на ендогенна интоксикация.
Начините за проникване на инфекциозни агенти в медиастинума са разнообразни. Това е преди всичко екзогенна инфекция с отворени рани, включително огнестрелни рани, наранявания на медиастинума и неговите органи, операции на медиастинума. Получените медиастинити са първични, травматични. Вторичният медиастинит възниква поради директен преход на възпаление от съседни патологично променени тъкани към медиастинални тъкани или метастатично от определени или дори неидентифицирани огнища на инфекция. Метастазите на инфекциозни агенти в медиастинума могат да протичат по хематогенен, лимфогенен и смесен път. В медиастинума има гъста мрежа от лимфо-венозни анастомози. Механизмът на възникване на абсцеси или флегмони на медиастинума с чужди тела на хранопровода обикновено се крие в развитието на рани от залежаване и язви по стените на хранопровода с перфорация и директна инфекция на тъканта на медиастинума.
Най-честата причина за медиастинит в мирно време са одонтогенните и тонзилогените възпалителни процеси. Чужди тела на хранопровода, диагностични инструментални манипулации също понякога водят до медиастинит. В мирно време делът на раневия медиастинит не е голям. Във връзка с нарастването на сърдечните операции се наблюдава увеличение на медиастинита. Абсцесите и гангрената на белия дроб могат да бъдат усложнени от медиастинит, но изключително рядко, само в случаите, когато настъпи пробив.абсцес в медиастинума.
9.5. Патологична анатомия.
Патологоанатомичните промени в тъканите и органите на медиастинума при остро възпаление на неговите влакна не винаги са еднакви. Такова разнообразие зависи не само от причините и патогенезата на заболяването, но и от естеството на възпалението, етапа на възпалителния процес и др.
В по-ранната класификация на медиастинита основата за разпределението на отделните форми на това заболяване беше по-специално принципът на патологоанатомичните промени в медиастиналната тъкан. Съответно има:
1) остър гноен и негноен медиастинален лимфаденит с участието на околната тъкан във възпалителния процес;
2) ограничено гнойно възпаление на тъканта на медиастинума (абсцеси, както единични, така и множествени);
3) дифузно възпаление-флегмон:
а) склонни към разграничаване;
9.6. Клиника на медиастинит
Острият медиастинит се характеризира с голямо разнообразие от симптоми, които могат да бъдат разделени на две групи:
1. общи симптоми, причинени от интоксикация.
2. симптоми, причинени от локално притискане на органи, съдове и нерви.
Характерна особеност на гнойния и анаеробния медиастинит е внезапното остро начало на заболяването с бърза проява на различни симптоми на заболяването. Доста рано се развиват нервно-психични разстройства, проявяващи се или чрез двигателно възбуждане, или чрез пасивност на пациентите, преминаващи в пълно безразличие. При наранявания на медиастинума, хранопровода или трахеята клиничните прояви обикновено се развиват в края на третия, в началото на четвъртия ден след нараняването. Острият медиастинит също се характеризира с треска от хектичен тип с втрисане и обилно изпотяване. В началния период на заболяването температуратасе поддържа в рамките на 39-40ºС, като постепенно намалява само при благоприятен ход на заболяването. При контактен медиастинит (одонтогенен, тонзилогенен) клиничната картина се променя драстично, променя се рязко към влошаване на състоянието по време на прехода на гнойно-възпалителния процес към медиастинума. В клиниката на медиастинита е характерно бързото развитие на пневмония и ексудативен плеврит, което допълнително влошава общото състояние на пациента.
Клинико-лабораторно, физикално, рентгенологично има изразени патологични промени.
9.7.Диагностика и диференциална диагноза.
Решаваща роля в диагностиката на острия медиастинит играе мултипроекционното рентгеново изследване. Напоследък голямо значение в диагностиката на медиастинита има компютърната томография. Острият гноен лимфаденит се проявява чрез разширяване на сянката на предния медиастинум в горните части с наличие на полициклични контури. Медиастиналните абсцеси се характеризират с идентифицирането на заоблени изпъкнали сенки, изпъкнали в дясната или лявата плеврална кухина. Флегмонът на медиастинума, засягащ цялата медиастинална тъкан, е по-труден за рентгенографско диагностициране. Тези пациенти имат разширение на сянката на медиастинума в диаметър. (1959) посочва възможната поява на вторична релаксация на диафрагмата със значително компресиране на диафрагмалните нерви с нарушение на тяхната проводимост. В случай на увреждане или разкъсване на хранопровода е възможно да се открие изтичане на контрастно вещество (за предпочитане водоразтворимо) по неговия контур. Често се наблюдава медиастинален емфизем. При пациенти със съмнение за увреждане на хранопровода или трахеята, хранопроводът или бронхоскопията, съответно, са приемливи, изяснявайки диагнозата и локализацията на лезията. Топична диагностикамедиастинитът е изключително важен, тъй като от него зависи изборът на оперативен достъп. предложи схема за диференциална диагноза на преден и заден медиастинит въз основа на клинични и радиологични симптоми.
9.8. Диагностика и диференциална диагноза.
Решаваща роля в диагностиката на острия медиастинит играе мултипроекционното рентгеново изследване. Напоследък голямо значение в диагностиката на медиастинита има компютърната томография. Острият гноен лимфаденит се проявява чрез разширяване на сянката на предния медиастинум в горните части с наличие на полициклични контури. Медиастиналните абсцеси се характеризират с идентифицирането на заоблени изпъкнали сенки, изпъкнали в дясната или лявата плеврална кухина. Флегмонът на медиастинума, засягащ цялата медиастинална тъкан, е по-труден за рентгенографско диагностициране. (1959) посочва възможната поява на вторична релаксация на диафрагмата със значително компресиране на диафрагмалните нерви с нарушение на тяхната проводимост. В случай на увреждане или разкъсване на хранопровода е възможно да се открие изтичане на контрастно вещество (за предпочитане водоразтворимо) по неговия контур. Често се наблюдава медиастинален емфизем. При пациенти със съмнение за увреждане на хранопровода или трахеята, хранопроводът или бронхоскопията, съответно, са приемливи, изяснявайки диагнозата и локализацията на лезията. Локалната диагностика на медиастинита е изключително важна, тъй като от нея зависи изборът на оперативен достъп.
При остър медиастинит приоритет е адекватното дрениране на абсцеса в медиастиналната тъкан. При преден медиастинит извършваме предна горна медиастинотомия. При медиастинит на границата на горната трета и средната, както и на границата на долната трета със средната, трансплевралендренаж.
При медиастинит в долната трета е показан трансабдоминален дренаж през диафрагмата. По правило не се използва заден екстраплеврален достъп до медиастинума.
В допълнение към локалното лечение всички пациенти са подложени на общо лечение, включващо следните мерки:
1. Парентерална антибиотична терапия, като се вземе предвид чувствителността на микрофлората с преобладаване на интравенозно приложение на лекарства и, ако е показано, интерстициална електрофореза.
2. Премахване или намаляване на дихателната и белодробно-сърдечната недостатъчност.
3. Елиминиране на волемични разстройства.
4.Криоплазмено-антиензимен комплекс (в рамките на 6-7 дни).
6. Инхибиране на протеолизата.
7. Елиминиране на нарушения на киселинно-алкалния баланс, протеинов, електролитен състав, подобряване на функцията на паренхимните органи.
8. Детоксикационна терапия.
11. Анаболни хормони.
12. Десенсибилизираща терапия.
13. Физиотерапевтични упражнения.
Следоперативният период при пациенти с медиастинит е тежък и дълъг. През този период са възможни различни усложнения.
При благоприятен ход на медиастинита пациентите се възстановяват без трайно увреждане.
9.9.. Необходими обекти: клиничен анализ на пациент с медиастинит или анализ на медицинската история на пациент, претърпял медиастинит.
9.10. Резюме на лекцията. Общи изводи по основните въпроси.
А. Медиастинит през последните години са зачестили.
Б. Важно е да се подчертае бързата диагностика на медиастинита.
Б. Клинико-рентгенологичната картина при медиастинит е доста типична.
Г. При медиастинит е важно навременната и адекватна хирургическа интервенция.
9.11. Отговори на въпросикадети.
9.12. Задачи за самостоятелна работа на курсанти.
Препоръчително е да се проучи монографичната литература за медиастинита, като се обърне специално внимание на навременната диагноза и адекватната хирургична интервенция. Това е ключът към успеха.
10. Учебни средства: мултимедийни материали, рентгенови снимки.
11. Учебно оборудване: Мултимедиен комплекс, негатоскоп.