Титаниеви миниплаки при лечение на фрактури на кондиларния израстък на долната челюст
Фрактурите (P) на кондиларния процес (MO) представляват 9,2–33,0% от всички фрактури на долната челюст (мандибула) и поради анатомичните особености на структурата на MONJ, темпоромандибуларната става на долната челюст (TMJ), дъвкателните мускули и меките тъкани, съседни на нея, протичат по различен начин от MJ с друга локализация и изискват специфичен подход при диагностика и лечение [1,2,4]. ,7,11,1 2]. Използването на функционално стабилна остеосинтеза с миниплочи с винтове при лечението на PMONJ позволява да се вземат предвид горните характеристики и да се осигури анатомична репозиция на фрагменти, стабилна вътрешна фиксация, която отговаря на местните биомеханични изисквания, запазване на кръвоснабдяването и инервацията в зоната на фрактурата, ранна активна безболезнена мобилизация на мускулите на лицето и TMJ [6]. В резултат на това се предотвратява рискът от развитие на посттравматични деформации на лицето, контрактури и анкилоза на TMJ, улеснява се грижата за пациентите, намалява се продължителността на болничното лечение и периодът на временна нетрудоспособност, пациентите не изпитват дискомфорт и резултатите от фрактурите се подобряват [5].
Целтана това изследване е да обобщи опита от клиничното приложение на „Набор от титанови минипласти и инструменти за кранио-челюстно-лицева остеосинтеза“, произведени от ЗАО „Конмет“ (Руска федерация, Москва) при лечението на фрактури на кондиларния процес на долната челюст.
Материали и методи на изследване
От 2001 г. в клиниката по лицево-челюстна хирургия на Донския държавен медицински университет се използва „Набор от титанови минипласти и инструменти за кранио-челюстно-лицева остеосинтеза“, произведен от ЗАО „Конмет“ (Руска федерация, Москва) [3]. Комплектът включва инструменти: титаниеви пинсети за винтове и за планки, дълбокомер, отвертка, въртяща се отвертка, свредла с диаметър 1,6 мм, 44 мм, 50 мм и дължина 70 мм. Мини чиниититан: прав 4, 6 и 8 отвора, L-образен ляв и десен, дълъг и къс, T-образен дълъг, къс и двоен, Y-образен дълъг и къс, X-образен дълъг и къс, C-образен дълъг и къс, мрежести пластини, Z-образен, вътрекостен фиксатор на нашия дизайн [9]. Стерилизиращи касети за винтове и пластини. Титанови самонарезни винтове квадратен шлиц 2.0x5.0 mm, 2.5x7.0 mm, 2.5x9.0 mm. Титанова тел 1м х 0,4 мм, х 0,6 мм, х 0,8 мм.
Резултати от изследването и дискусия
През отчетния период с помощта на "Комплект от титаниеви минипластини и инструменти за кранио-челюстно-лицева остеосинтеза" на ЗАО "Конмет" (Руска федерация, Москва) оперирахме 25 пациенти с ПМОНХ (20,7% от общия брой на пострадалите с тази патология за периода 1999-2004 г.), от които 22 (88,0%) мъже и 3 (12 .0 процента) са били жени. На възраст под 20 години - 1 (4,0 на сто) пострадали, от 20 до 44 години - 18 (72,0 на сто), от 45 до 60 години - 5 (20,0 на сто), над 60 години - 1 (4,0 на сто).
В зависимост от вида на насоченото лечебно заведение всички пострадали са разпределени както следва: стоматологична клиника - 3 (12,0%), областна поликлиника - 7 (28,0%), лицево-челюстно отделение - 5 (20,0%), неврохирургично отделение - 3 (8,4%), УНГ отделение - 1 (4,0%), други лечебни заведения - 3 (12,0%), без направление - 3 (12,0%). процент). 17 (72,0%) от пострадалите са се обърнали сами в клиниката, 5 (20,0%) са доставени с линейка, 1 (4,0%) с транспорт на институцията, която ги е насочила, 2 (8,0%) са роднини и приятели.
Регистрирани са следните причининастъпването на нараняване: производствено при 1 (4,0%) от пострадалия, битово - 12 (48,0%), транспортно - 3 (12,0%), криминално - 9 (36,0%). При 11 (44,0%) пострадали нараняването е придружено с мозъчно сътресение, при 2 (8,0%) - с контузия на мозъка, при 7 (28,0%) - с алкохолна интоксикация. При постъпване в клиниката общото състояние е оценено като задоволително при 9 (36,0 на сто) от пострадалите, средно тежко - при 15 (60,0 на сто), тежко - при 1 (4,0 на сто).
При 5 (20,0%) от пострадалите са отбелязани едностранни фрактури на МОНЧ, двустранни (двойни), вкл. и друга локализация - при 15 (60,0 на сто), тройна - при 5 (20,0 на сто). Отляво, в областта на основата на МОЛФ, фрактури са локализирани при 3 (12,0%), шийката на МОЛФ - при 7 (28,0%), фрактура с луксация - при 6 (24,0%), отдясно - съответно при 3 (12,0%), 12 (48,0%) и 3 (12,0%). При постъпването открита захапка е отбелязана при 4 (16,0%) от пострадалите, коса - при 10 (40,0%), стъпаловидна - при 1 (4,0%), отворена коса - при 4 (16,0%), отворена стъпаловидна - при 4 (16,0%), други нарушения - при 2 (8,0%).
Извършихме 32 остеосинтези при 25 пациенти с ПМОНХ - при 18 (72,0%) едностранни и при 7 (28,0%) - двустранни. Използвани са следните видове миниплочи: прави - 16 (50,0%), L-образни - 1 (3,1%), Т-образни - 1 (3,1%), двойно Т-образни - 1 (3,1%), Y-образни - 4 (12,5%), Z-образни - 3 (9,4%), фиксатор - 6 (18,8%).
Както се вижда от представените данни, правите миниплаки са най-използваните при MOLF остеосинтезата, което се дължи наанатомични особености на зоната на фрактурата и формата на самата плоча. Тези пластини са най-удобни за остеосинтеза на фрактура в областта на основата и шийката на кондиларния процес, както и за реплантация на ставната глава [8]. Като се вземат предвид някои трудности при фиксирането на винтове върху малък фрагмент, ние разработихме и успешно използвахме горния вътрекостно-костен фиксатор. При MOF фрактури с частична или пълна дислокация на ставната глава отскоро започнахме да извършваме реплантация с помощта на Z-образна миниплочка, чиято форма позволява фиксиране на поне 2-3 винта върху малък фрагмент (ставна глава), което рядко е възможно при използване на директна миниплочка, като по този начин се осигурява по-стабилна фиксация както на самите фрагменти, така и на главата в ставната кухина.
Фиг.4d. Изглед на Z-образна миниплака върху ортопантомограма.
Индикацията за остеосинтеза във всички случаи е изместването на MONJ, което не е елиминирано с консервативни ортопедични методи, включително допълнителни показания: пълна или частична адентия на челюстите - в 1 (4,0%) случай, раздробена фрактура - в 1 (4,0%); счупване с изкълчване на ставната глава - при 9 (36,0%) случая.
В рамките на 1-3 дни от момента на нараняване е извършена остеосинтеза при 3 (12,0%) от пострадалите, което се дължи или на късно постъпване в клиниката, или на тежка черепно-мозъчна травма, изискваща интензивно лечение в неврохирургично или неврореанимационно отделение. В тази връзка при 22 (88,0%) от пострадалите остеосинтезата е извършена на по-късен етап - след отстраняване на посттравматичния оток и резорбция на хематомите, стабилизиране на неврологичния статус. Средни условияна остеосинтезата са както следва: 24,5 ± 5,3 дни от момента на нараняване и 6,3 ± 2,8 дни от момента на хоспитализация.
След остеосинтезата отстраняването на интермаксиларната тракция по време на хранене се извършва при условие, че няма изразен синдром на болка и признаци на възпалителен процес в зоната на фрактурата средно 6,3 ± 1,3 дни от момента на остеосинтезата, пълното отстраняване на междучелюстната тракция се извършва при условие на функционално стабилна фиксация на долночелюстните фрагменти - средно 14,5 ± ± 1,3 дни от момента на остеосинтезата 4,7 дни. Шините бяха отстранени с пълна липса на подвижност на фрагмента средно 18,2 ± 3,7 дни след остеосинтезата.
На всички пострадали е направено рентгеново изследване на долната челюст в 2-4 проекции (директна, странична, ортопантомография, рентгенография на TMJ по Schuller) в следните моменти: при постъпване в клиниката (нарушение на целостта и анатомичната форма на костта, наличие на фрагменти, степента на изместване на фрагменти е установена), непосредствено след шиниране (ако има такова) и 2-3 дни след остеозин теза (оценени са резултатите от репозицията на фрагменти и пълнотата на възстановяването на ануса).томична форма на долната челюст). При 12 пострадали е извършено контролно рентгеново изследване в рамките на 3-6 месеца след остеосинтеза.
В резултат на оперативното лечение при всички пострадали се възстанови анатомичната форма на костта, ТМС и оклузията на зъбите. Във всички случаи незабавните анатомични и функционални резултати се считат за добри. Средната продължителност на стационарното лечение е 18,7 ± 2,9 дни, периодът на временна неработоспособност е 35,8 ± 4,2 дни. Усложнения не бяха отбелязани от нас.
Като пример за успешно лечение на PMONCH с използването на "Комплект от титаниеви миниплаки и инструменти закранио-челюстно-лицева остеосинтеза” ЗАО “Конмет” (Руска федерация, Москва) представяме описание на клиничен случай.
Жертвата З., на 20 години, история на заболяването № 2184, е хоспитализирана в клиниката по лицево-челюстна хирургия на Донския държавен медицински университет на базата на Централната градска клинична болница № 1 в Донецк на 16 декември 2003 г. с оплаквания от умерена болка в областта на ТМС, слабост, периодично главоболие (фиг. 5). Според пациента, нейните родители и дали мед. документация - 07.11.03 г. около 20.00 ч. получава съчетана черепно-мозъчна и лицево-челюстна травма в резултат на ПТП. Тя е откарана от мястото на нараняване в местната ЦРБ, където е прегледана от лицево-челюстен хирург и неврохирург с диагноза тежка придружаваща ЧМТ, средно тежка мозъчна контузия, открито тройно счупване на долна челюст в менталната област и кондиларни израстъци с разместване и луксация на ставните глави, контузна рана на брадичката. По спешност бяха поставени дупки за трепанация от двете страни с отстраняване на субдуралната хидрома вдясно, двойно челюстно шиниране, PST на раната. За да се предотврати асфиксия 09.11.03 наложена трахеостомия. След стабилизиране на състоянието на пациентката на 13.11.2003 г. тя е преместена за по-нататъшно лечение в клиниката по неврохирургия, където получава комплексно лечение и се проследява в динамика от лицево-челюстен хирург. След нормализиране на неврологичния и общия соматичен статус, чиято тежест се дължи на свързаната пневмония, на 16 декември 2003 г. тя е преместена в клиниката по лицево-челюстна хирургия на Донския държавен медицински университет. Направено е контролно рентгеново изследване (фиг. 5д), като е установено некоригирано изместване на двата кондилни израстъка на долната челюст с изместване на ставните глави. На 18 декември 2003 г. е извършена оперативна интервенция под анестезия - двустранна реплантация и остеосинтеза на кондиларните израстъци с Т-образна миниплака.отдясно и Z-образна миниплочка отляво. Следоперативният период протича гладко, следоперативните рани са зараснали с първично намерение. Гумите са отстранени на 34-ия ден след остеосинтезата. В резултат на хирургическата интервенция е елиминирано изместването на фрагментите, възстановена е анатомичната форма на долната челюст и TMJ, ортогнатичната захапка (фиг. 6), което позволява постигането на добри анатомични и функционални резултати от лечението (като се вземат предвид тежестта на нараняването, съпътстващата патология и времето на хирургическата интервенция). Срокът на стационарно лечение е 21 дни, периодът на временна неработоспособност е 88 дни (включително 40 дни лечение на тежка ЧМТ преди хоспитализация в клиниката).
Фиг.5. Клинични и рентгенологични данни на пациент З., 20 години (IB № 2184), преди двустранна реплантация и остеосинтеза на кондиларните процеси на долната челюст:
а – външен вид на пациента на 40-ия ден след нараняването;
б - състояние на ухапване;
в - отваряне на устата;
d - прегледна рентгенография на костите на лицевия скелет, извършена на 7-ия ден след нараняване и двойно челюстно шиниране;
д – ортопантомограма, извършена на 40-ия ден след нараняването.
Фиг.6. Клинични и рентгенови данни на пациент З., 20 години (IB № 2184), след двустранна реплантация и остеосинтеза на кондиларните израстъци на долната челюст:
а – външен вид на пациента на 34-ия ден след операцията (отстранени гуми);
б - състояние на ухапване;
в - отваряне на устата;
r-ортопантомограма, извършена на 34-тия ден след операцията (преди сваляне на лонгетата).
„Комплект титаниеви минипластини и инструменти за кранио-челюстно-лицева остеосинтеза“ производство на ЗАО „Конмет“ (Руска федерация, Москва) можеда се използва успешно при лечението на фрактури на кондиларния процес на долната челюст в различните му отдели поради наличието на миниплочи с различни форми, както и вътрекостен фиксатор на нашия дизайн.
При лечението на високи фрактури и фрактури с изместване на ставната глава се препоръчва използването на фиксатор на нашия дизайн и Z-образна миниплоча, които осигуряват по-стабилна фиксация на фрагментите и позволяват преодоляване на техническите трудности, възникващи по време на остеосинтезата.
Остеосинтезата на кондиларните израстъци на долната челюст с помощта на набор от титанови минипласти осигурява по-ранно възобновяване на движенията на долната челюст (средно 3-4 дни), което допринася за по-пълна и ранна функционална рехабилитация, намаляване на времето за стационарно лечение (с 2-3 дни) и периода на временна нетрудоспособност (с 6-8 дни) при пациенти с фрактури на долната челюст. Липсата на възпалителни усложнения потвърждава високия клиничен ефект от използването на "Комплект от титанови минипластини и инструменти за кранио-челюстно-лицева остеосинтеза" на ЗАО "Конмет" (Руска федерация, Москва) при лечението на фрактури на кондиларния процес на долната челюст, вкл. фрактури с частична или пълна дислокация на ставната глава.