Транстуберкуларни фрактури и фрактури на хирургичната шийка на рамото симптоми и лечение, Травматология
Транстуберкуларните фрактури и фрактурите на хирургичната шийка на рамото са извънставни увреждания. Клиниката и лечението им са до голяма степен сходни. Това е най-често срещаният вид щети. Механизмът на счупванията в повечето случаи не е директен - в резултат на падане върху лакът или протегната ръка. Равнината на фрактурата обикновено преминава между транстуберкуларната линия и мястото на прикрепване на големия гръден мускул.
В зависимост от механизма на нараняване и естеството на изместването на фрагментите се разграничават абдукционни и аддукционни фрактури на хирургическата шийка на рамото.
При падане върху отвлечената ръка се появяват абдукционни фрактури, докато фрагментите във фронталната равнина се изместват под ъгъл, отворен навън, т.е. диафизата (дистален фрагмент) и следователно лакътят се отдръпват от тялото.
Аддукционните фрактури възникват при падане върху ръката, донесена до тялото, докато фрагментите във фронталната равнина се изместват под ъгъл, отворен навътре, т.е. диафизата на рамото и следователно лакътят се привеждат към тялото (фиг. 30).
Често при фрактури на хирургическата шийка на рамото фрагментите се забиват един в друг.
При прегледа се установява леко изразена деформация в проксималното рамо, принудително (приведено или прибрано) положение на ръката. Със здрава ръка пациентът поддържа повредената. Измерването на дължината на рамото от страната на нараняването може да разкрие скъсяване поради изместване на фрагментите.
Палпацията се определя от болка в раменната става и остра локална болка на мястотосчупване; понякога, със значителни измествания, е възможно да се изследват ръбовете на фрагментите. Потупването по олекранона, по оста на раменната кост, също причинява болка в мястото на фрактурата.
Функцията на горния крайник е нарушена поради невъзможност за движения в раменната става. Пасивните движения в раменната става са силно болезнени и ограничени.
При ударени фрактури всички тези симптоми са изразени в по-малка степен. При изследване на пациент с увреждане на проксималния край на раменната кост не трябва да се постига крепитус и патологична подвижност, тъй като фрагментите могат да се вклинят един в друг.
При диференциалната диагноза на най-честите абдукционни фрактури е необходимо да се имат предвид някои сходства в клиниката на тези фрактури със субкоарни луксации на рамото. Приликата им се състои в това, че при луксациите лакътят се отвлича от тялото по същия начин, както при абдукционните фрактури. Въпреки това, изследването на движенията при изкълчване разкрива симптом на "пружинираща подвижност" в раменната става. При фрактури са възможни пасивни движения, въпреки че са болезнени. Важни са и данните от палпацията - при фрактури главата се определя на място, докато при луксации ставната ямка е свободна.
За изясняване на диагнозата е необходима рентгенография в две проекции - в предно-задна и горно-долна (аксиална).
Лечение. При ударни фрактури лечението се извършва чрез фиксиране на крайника върху клиновидна възглавница с предварителна анестезия на мястото на фрактурата с новокаин (30-35 ml 1% разтвор). Движенията в пръстите на ръката и китката започват от 1-вия ден. След 2 седмици фиксацията на крайника е спряна, но клиновидната възглавница продължава да държи ръката в позиция на отвличане. От този момент започват движения в лакътя ираменни стави, се използват масажни и физиотерапевтични процедури (диадинамика, диатермия, кварц, UHF). В края на 4-та седмица пациентът се освобождава от клиновидната възглавница. Ефективността се възстановява след 5 до 8 седмици. Правилното мнение, че фиксирането на крайника в определени случаи удължава времето за лечение. EF Dreving получи добри функционални резултати от използването на много прост метод на лечение, чиято същност е следната.
Ръката е огъната в лакътната става и окачена на шал за предмишницата така, че да не фиксира лакътната става. В подмишницата се поставя малка памучно-марлена ролка с форма на боб, която се фиксира с превръзка, прехвърлена върху здрав раменен пояс.
Движенията в китката, лакътя и раменните стави започват от първите дни. Докато движенията в ставата на китката обикновено не причиняват болка на мястото на фрактурата, движенията в лакътната и раменната става могат да бъдат болезнени. За да се намалят тези болки, е необходимо да се съветват пациентите да поддържат увредената ръка здрава и в допълнение, по време на лечението, да повтарят инжекциите с новокаин на мястото на фрактурата. Движенията в раменната става, особено в първите дни след нараняването, се извършват със спусната и изпъната в лакътната става ръка. Предлагат също масажи и физиотерапия. Периодът на инвалидност, особено сред младите хора, е намален до месец.
В случай на фрактури на шийката на рамото с изместване на фрагменти, редукцията се извършва под локална анестезия (40-50 ml 1% разтвор на новокаин) или под анестезия. По време на редукцията хирургът трябва да бъде подпомаган от двама асистенти, които постепенно разтягат фрагментите по дължина, докато хирургът манипулира мястото на фрактурата. Един асистент рисува по оста, улавяйки областта на лакътястава със свита под прав ъгъл предмишница. Антитракцията се осигурява от втория асистент с помощта на мека примка, прекарана през подмишницата и раменния пояс на пациента в обратна посока. Ако фрагментите са достатъчно опънати по оста, хирургът, като вземе предвид естеството на изместването, поставя фрагментите, обикновено усещайки хрускане, което придружава намаляването. Правилността на намаляването се проверява чрез радиография в две проекции.
След редуциране на фрагменти, фиксирането на крайника при млади пациенти се извършва върху шината на Ситенко (фиг. 31) или върху шината CITO (фиг. 32). Конструкцията на шините осигурява раменна абдукция до ъгъл 80-90° с предна девиация 30° и средно положение между крайна външна и крайна вътрешна ротация. Фиксирането с помощта на тези гуми позволява рано (от първите дни) да се започнат движения в пръстите и китката, а след 7-10 дни - в лакътната става. Съединението обикновено се случва в края на 3-та и началото на 4-та седмица. Клинично, когато фрактурата зарасне, пациентът може самостоятелно да вдигне ръката си над шината. След сливането на фрагментите започват движения в раменната става във всички посоки. До този момент се спира фиксирането с шина и се започва масаж на мускулите на цялата ръка и раменния пояс, както и топлинни физиотерапевтични процедури. Работоспособността се възстановява в рамките на 6 до 8 седмици.
E. F. Drewing препоръчва да се вмъкне памучно-марлев валяк с дължина до 20 cm и ширина 5-6 cm в подмишницата след повторно позициониране на фрагментите, като се фиксира с превръзка през здрав раменен пояс. На предмишницата и ръката, без да улавят лакътната става, те поставят шал, който се завързва зад врата. За да се избегне повторно разместване на фрагменти в товав момента, в който пациентът си ляга, той трябва да постави памучен тампон под лакътя си.
Още от първите дни се препоръчва да се извършват движения в пръстите, китките и лакътните стави. Едновременно с обработката на движенията се провежда топло- и електротерапия.
В случаите, когато при фрактури с изместване на фрагменти и по дължина, едноетапната редукция е неефективна, трябва да се използва методът на скелетната тяга (фиг. 33). Иглата или терминалът се прекарват през олекранона. Пациентът лежи по гръб в леглото. Увреденото рамо е във вертикално положение спрямо тялото, предмишницата е успоредна на гръдния кош. Тази позиция не само осигурява благоприятни условия за намаляване на фрагментите, но също така позволява на пациента да лежи по гръб или настрани. Този метод за сравнение на фрагменти се извършва през първите 2-3 дни. Средният период на прилагане на скелетната тяга при възрастни е 3-4 седмици, при деца - 2,5 седмици. Средният период на временна неработоспособност е 45 дни. При пациенти със сложни и множествени фрактури периодът на временна нетрудоспособност е 2-2,5 месеца (според материалите на Харковския изследователски институт по протезиране, ортопедия и травматология на името на М. И. Ситенко). При невъзможност за използване на метода на скелетната тяга, както и при фрактури на хирургическата шийка на рамото в комбинация с дислокация на главата, се извършва отворена редукция. Костните фрагменти се фиксират чрез забиване с помощта на допълнителни фиксатори: костен щифт, греди на Климов, Крупко.
При фрактури-изкълчвания първо се намества главата, а след това фрагментите се съпоставят и фиксират. В следоперативния период е необходима фиксация за същотоусловия.