Хондропротектори - основата на конструктивната терапия при ставни заболявания

В съвременната схема на лечение на остеоартрит и други заболявания на ставите важно място се отделя на хондропротекторите. Според препоръките на Асоциацията на ревматолозите на Украйна, те, заедно с нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС), са в основата

Основните хондропротектори са глюкозамин и хондроитин сулфат. Те са естествени компоненти на ставния хрущял, влизат в състава на протеогликаните и гликозаминогликаните на хрущялната тъкан. Най-важният момент в патогенезата на остеоартрит е образуването на дефицит на протеогликан (E. M. Neiko, I. Yu. Golovach, 2000), който се състои в деполимеризацията на протеиново-полизахаридните комплекси с образуването на по-малки съединения, които напускат хрущяла. В същото време функцията на хондроцитите също е нарушена, те синтезират по-малко стабилни протеогликани, развива се загуба на физиологичните свойства на хрущяла, което е придружено от образуването на ерозии и пукнатини в хрущяла.

Глюкозаминът и хондроитин сулфатът се използват при лечението на остеоартрит и подобни заболявания като естествени метаболити като агенти, способни да упражняват защитен ефект върху хрущяла.

Глюкозаминът е аминомонозахарид, в организма се използва от хондроцитите като изходен материал за синтеза на протеогликани, гликозаминогликани и хиалуронова киселина. Когато се приема през устата, глюкозаминът се абсорбира добре (глюкозамин сулфат - до 80%, глюкозамин хидрохлорид - до 95% поради по-добра разтворимост), след преминаванечерния дроб в кръвта идва около 20-25% от лекарството. Радиоизотопните изследвания показват ясен тропизъм на глюкозамина към ставните тъкани. Около 30% от приетото лекарство се задържа дълго време в съединителната тъкан.

В множество изследвания на фармакологичните ефекти на глюкозамина е установен благоприятен ефект върху метаболизма на хрущяла - повишаване на анаболните и намаляване на катаболните процеси. Глюкозаминът стимулира синтеза на протеогликани и колаген, повишава производството на компоненти на извънклетъчния матрикс, докато свойствата на гликозаминогликаните и протеогликаните (според хроматографския анализ) са близки до физиологичните. Глюкозаминът стимулира включването на 35S4 (маркер за синтеза на гликозаминогликан) в хондроцитите и повишава синтеза на гликозаминогликани в клетъчната култура, а също така стимулира in vitro и in vivo усвояването на 35S4 и 3H-пролин от ставния хрущял. Увеличаването на синтетичната активност на хондроцитите е придружено от инхибиране на хондролизата поради инхибиране на активността на хондролитичните протеинази (колагенази и др.). Лекарството предотвратява увреждащия ефект на дексаметазон и някои НСПВС върху хондроцитите и матрицата. В тези случаи той има хондропротективен и остеотропен ефект, допринася за нормализиране на съдържанието на общите хондроитин сулфати и активността на алкалната фосфатаза. Глюкозаминът проявява умерен противовъзпалителен ефект при различни модели на възпаление. Той не е свързан с потискане на синтеза на простагландин, но се осъществява поради антиоксидантна активност (чрез блокиране на образуването на супероксидни радикали) и потискане на активността на лизозомните ензими.

Проучванията за поносимост към глюкозамин не откриват токсичност и тежки странични ефекти иклинични, биохимични или хематологични промени при продължителна употреба. Случаите на леки странични ефекти, често преходни без прекъсване на лекарството, са на ниво плацебо и възлизат на около 7% (1-16%) - леко гадене, световъртеж, редки изпражнения и др.

В повечето краткосрочни (4-6 седмици) клинични проучвания ефикасността на глюкозамин в дози от 800-1500 mg / ден при пациенти с остеоартрит надвишава тази на плацебо и е еквивалентна на ефикасността на ибупрофен и диклофенак. Глюкозаминът беше донякъде по-нисък от НСПВС по отношение на началото на аналгетичен и противовъзпалителен ефект, но имаше ясно изразено последействие. Забележимо подобрение на клиничните симптоми (според оценките на болката при ходене и в покой, тежестта на синовита, функционалния индекс на Lequesne) се проявява след 2-3 седмици от началото на лечението, като ефектът остава за месец или повече след преустановяване на лечението, което позволява периодични курсове на лечение.

В дългосрочни проучвания, когато терапията с глюкозамин в доза от 1500 mg / ден при пациенти с остеоартрит продължава 1-3 години, добри и отлични резултати са получени при 50-60% от пациентите, задоволителни - при 25-30% от пациентите. В същото време беше отбелязано, че за ясна оценка на резултатите от лечението, глюкозаминът трябва да се приема най-малко 6-12 седмици, което е напълно разбираемо предвид характеристиките на кръвоснабдяването на ставите и скоростта на метаболизма в тъканите на ставата.

Хондроитин сулфатът се образува в тялото от глюкозамин, молекулата му е 100-200 пъти по-голяма от своя предшественик. Полианионната молекула хондроитин сулфат е неразделна част от структурата на агрекана и е отговорна за клетъчните и физикохимичните свойства на хрущяла. В допълнение, хондроитин сулфатът служи като основа за синтеза на хиалуронова киселина,осигуряване на необходимото смазване за функционирането на ставите.

При пациенти с остеоартрит метаболизмът на хондроитин сулфат е нарушен, клъстерите от патологични хондроцити произвеждат по-ниско основно вещество от хрущялна тъкан.

Фармакокинетичните проучвания показват, че когато се приема перорално, бионаличността на лекарството е 13-15%, поради значителния размер на молекулата. В други изследвания е установено, че кръвта съдържа както пълната форма на лекарството, така и неговите компоненти, които се образуват в резултат на разграждане под въздействието на чревни храносмилателни ензими. In vivo и in vitro проучвания върху метаболизма на външно приложен хондроитин сулфат показват, че лекарството прониква в матрицата на човешките хондроцити, без да променя качеството на протеогликаните, които те произвеждат. Хондроитин сулфатът стимулира синтеза на хиалуронова киселина и протеогликани и инхибира действието на протеолитичните ензими, значително намалява активността на хондроитиназата в синовиалната течност. Хондроитин сулфатът има изразен тропизъм към тъканите, богати на гликозаминогликани и по-специално към ставния хрущял. В същото време беше отбелязано, че хондроитин сулфатът също участва в процеса на минерализация на костите, регулирайки калциевия баланс in vitro и благоприятствайки процесите на осификация.

Проучвания върху фармакологичните ефекти на хондроитин сулфат са установили наличието на противовъзпалителна активност. Допълнителен фактор, обясняващ противовъзпалителния ефект на хондроитин сулфата, може да бъде неговият антитромботичен ефект. Доказано е, че хондроитин сулфатът може да предотврати образуването на фибринови тромби в синовиалната и субхондралната микроваскулатура поради структурната си близост до хепарина.

В клинични проучваниядемонстрира ефективността на хондроитин сулфата по отношение на ефекта върху болката и функционалното състояние на ставите.

В повечето клинични проучвания, сравняващи ефекта на хондроитин сулфат и НСПВС, беше отбелязано, че хондроитин сулфат в доза от 1200 mg / ден е толкова ефективен, колкото диклофенак и ибупрофен в терапевтични дози, и по-ефективен от плацебо за намаляване на болката и увеличаване на подвижността на ставите при пациенти с остеоартрит. Въпреки че ефектът от хондроитин сулфат настъпва малко по-късно (на 6-8 седмица от лечението) в сравнение с ефекта на НСПВС (на 1-2 седмици от лечението), той продължава по-дълго след спиране на лечението (фиг.). Важно предимство на лекарството е добрата поносимост, страничните ефекти при приема му са незначителни и редки - около 1-3% от случаите, докато при прием на НСПВС те са по-сериозни (предимно стомашно-чревни кръвоизливи, язви и др.) И се срещат при 30-40% от хората. По правило поносимостта на хондроитин сулфат и плацебо е еднаква.

Теоретичната основа предполага наличието на синергия между хондроитин сулфат и глюкозамин по отношение на хондропротективния ефект. Състои се в стимулиране на метаболизма на хондроцитите и синовиоцитите, инхибиране на активността на ензимите, които допринасят за разграждането на хрущялната матрица, подобряване на микроциркулацията на съдовото легло на периартикуларните тъкани (хепариноподобен ефект на хондроитин сулфата). Изследвания с клетъчни култури и животински модели подкрепят тази хипотеза. В няколко скорошни проучвания е отбелязано повишаване на клиничната ефикасност на лечението на остеоартрит с добавяне на хондроитин сулфат към глюкозамин.

През последните години, поради широкото преразглеждане на оценката на лекарствата вв съответствие с изискванията на медицината, основана на доказателства, са проведени редица съвременни висококачествени тестове за клиничната ефективност на хондропротекторите.

Получените данни (таблица) показват, че хондроитин сулфатът и глюкозаминът имат не само симптоматичен ефект, но също така могат да повлияят благоприятно на метаболизма на хрущяла, като възстановяват неговата структура и нормализират метаболизма. В крайна сметка тези хондропротектори наистина имат защитен ефект върху ставния хрущял, предотвратяват разрушаването му и допринасят (поне частично) за неговото възстановяване. Тези данни дават основание да се смята, че хондроитин сулфатът и глюкозаминът също имат патогенетичен ефект и могат да имат модифициращ ефект върху хода на остеоартрит. Това ви позволява да разширите обхвата на терапевтичното действие на тези лекарства. Според много експерти, хондропротекторите с доказан защитен ефект върху хрущяла трябва да формират основата на дългосрочната базисна терапия на остеоартрит. Анализирайки клиничната ефикасност и поносимостта на хондропротективните средства в Украйна, трябва да се подчертаят несъмнените предимства на хондроитин сулфат и глюкозамин като достатъчно ефективни и безопасни лекарства.

Благоприятните клинични и фармакологични свойства на глюкозамина го правят средство на избор за основна терапия на остеоартрит. Средната ефективна дневна доза на лекарството е не по-малко от 1500 mg на ден. Лечението с глюкозамин дава възможност за постигане на ефект след 2-4 седмици.

Употребата на хондроитин сулфат (средната му дневна доза е 1000-1500 mg) е особено показана при пациенти в напреднала възраст със съпътстваща атеросклероза, затлъстяване, нарушения на липидния метаболизъм, метаболитен синдром, съпътстващ захарен диабет, поради наличието на антитромботичнихепариноподобен ефект и понижаване на нивата на холестерола и липопротеините. В сравнение с глюкозамина, ефектът на хондроитин сулфата се проявява малко по-късно. Поради това е препоръчително да се започне терапия с лекарството, когато очакваният терапевтичен ефект може да се забави; или болковият синдром трябва да бъде спрян чрез едновременна употреба на НСПВС. В тези случаи е достатъчна по-ниска доза НСПВС.

Комбинираната употреба на хондроитин сулфат и глюкозамин осигурява по-бързо насищане на организма с хондропротектори в сравнение с действието на един компонент, както и по-изразен клиничен ефект. Съвместното им назначаване е показано, ако е необходимо да се засили действието, когато ефектът от едно лекарство е недостатъчен. Този подход позволява да се намали дозата на всяко лекарство.

В първия план за лечение на остеоартрит (седмици 2-4), особено при наличие на болка, хондропротекторите трябва да се комбинират с НСПВС. Впоследствие дозата на НСПВС може да бъде намалена поради нарастващия ефект на хондропротекторите или НСПВС могат дори да бъдат отменени. Това обстоятелство намалява броя на страничните ефекти и подобрява безопасността на лечението. Продължителността на приема на хондропротектори, като се вземат предвид особеностите на тяхното действие, трябва да бъде най-малко 12 седмици. В същото време, както показват клиничните наблюдения, дългосрочната - до 3 години - терапия с хондропротектори дава най-добри резултати. Според клиничните показания интермитентната схема на лечение от 12-16 седмици с прекъсване от 8-10 седмици може да бъде напълно оправдана.

Така най-новите изследвания направиха възможно, като се вземат предвид всички изисквания на медицината, основана на доказателства, да се потвърди клиничното значение на хондропротекторите при лечението на остеоартрит. Хондроитин сулфат и глюкозамин, използвани като основа за дългосрочна базисна терапия на пациентиостеоартрит, може значително да промени хода на заболяването.