ТРАВМАТИЧЕН СПОНДИЛИТ (болест на Kümmel-Verneuil)
ТРАВМАТИЧЕН СПОНДИЛИТ (болест на Kümmel-Verneuil)
Среща се предимно при мъже на млада и средна възраст. По-често се засяга един от гръдните прешлени, по-рядко лумбалните прешлени.
Заболяването се основава на частична асептична некроза на гъбестото вещество на тялото на прешлените, причинена от травма.
Некроза възниква поради:• нарушение на целостта на интравертебралните артерии • обширен кръвоизлив • в резултат на вазомоторно нарушение на инервацията поради нараняване
В бъдеще започва бавно протичащ възстановителен процес - резорбция на мъртва костна субстанция и повторно създаване на нови елементи.
Тъй като засегнатият прешлен през цялото време изпълнява своята функционална задача и изпитва натоварване, по време на възстановяването, в процеса на преструктуриране, той постепенно се изравнява все повече и повече. Под въздействието на хронично леко нараняване по същество може да възникне компресионна фрактура на патологични костни греди. Така травматичният спондилит по природа е близък до остеохондропатия, а външната причина за некроза тук е травматичен фактор.
Диагнозата може да се постави, ако клиничната картина ясно разграничава три стадия на заболяването:
Етап I - стадий на остра травма
Лумбалната част на гръбначния стълб е най-често засегната при хора с тежък физически труд. По правило това е силен удар на гърба в областта на лумбалните или гръдните прешлени с остър ръб на предмет. Силна болка възниква моментално, пациентът често губи съзнание. Силни болки през деня и нощта без други специални симптоми, особено локални, обикновено продължават 10 дни или няколко седмици, след което пациентът бързо се възстановява и болката изчезва напълно.изчезва. В този първи етап безупречните рентгенови снимки показват нормална картина и позволяват да се изключи компресионна фрактура на гръбначния стълб.
Етап II - светлинна празнина
Този етап се характеризира с пълно здраве на жертвата, никога не липсва в чистата форма на травматичен спондилит. Продължителността му обикновено е 6-8 месеца. Какви промени претърпява рентгеновата картина на гръбначния стълб през втория етап остава неизвестно, тъй като пациентите, без да изпитват болка, не търсят медицинска помощ.
Стадий III - етап на рецидив
Постепенно или след ново, поне леко нараняване, болката отново се появява на същото място, често подобна на болката в първия етап на процеса, но все още по-малко интензивна. При обективно клинично изследване в някои случаи е възможно да се открие деформация, изпъкналост на спинозния процес на засегнатия прешлен, ограничение на функцията, болка при натискане и потупване върху спинозния процес, както и по време на упражнения и невромускулни явления. Температурата остава нормална. Понякога пациентът търси медицинска помощ само поради прогресивна кифоза, която се е развила по-късно, след забравена тежка травма.
На рентгенографии в третия етап се отбелязва преди това сплескване на засегнатия прешлен; прешленът намалява на височина предимно в предната си част; среща се или равномерно цилиндрично, или - малко по-рядко - повече вдясно или вляво от средната линия. На страничното изображение предната повърхност на прешлена изглежда правилно вдлъбната, горният и долният ръб са донякъде заострени и изпъкнали напред. Прешленът става все по-сплескан и може да намали височината си отпред и до една трета от неговатанормална височина. Структурните промени в тялото на прешлена обаче не се определят рентгенографски, само при голямо сплескване интензивността на сянката се увеличава; фокалните промени не могат да бъдат открити на безупречни структурни рентгенографии. В повърхностните участъци на междупрешленния диск, разположен под предния надлъжен лигамент и в самия лигамент, могат да се появят огнища на калцификация под формата на тънки скоби, които свързват телата на съседни прешлени. Междупрешленните фисури запазват нормалните си размери или в малка степен се разширяват или, обратно, стесняват. Гръбначният стълб е извит под ъгъл, чийто връх е насочен назад, а в някои случаи и настрани. Поражението не на един, а на няколко прешлена при травматичен спондилит е рядко изключение от правилото.
Диагнозата травматичен спондилитможе да се постави само въз основа на задължително комбинирано клинично и рентгенологично изследване.
Клиникатапозволява да се установят три характерни и задължителни етапа на хода на заболяването, рентгеновите снимки разкриват обективна картина в третия етап.
Диагнозата е особено убедителна, ако снимките са направени не само в третия, но и в единия или двата ранни етапа на лезията.
Наличието на трески говори в полза на нормална фрактура.
Много е трудно да се диагностицира в тези преходни случаи между компресионна фрактура и синдром на Kümmel, където, от една страна, първоначално няма рентгенографски индикации в полза на фрактура, а от друга страна, се появява лека празнина, характерна за травматичен спондилит.
Също така рентгеновото изследване играе важна роля при избора на метод за лечение на травматичен спондилит, т.е. осигурява необходимотоанатомични представи за промените в статиката и динамиката на гръбначния стълб. Без тази информация не е възможно да се вземат предвид показанията за определен метод на консервативно лечение. При успешно и правилно лечение хлътването на прешлена може да не настъпи или да е изразено в незначителна степен.
1. Формалната рентгенова картина на компресионна фрактура в много отношения напомня на деструктивен туберкулозен спондилит. В някои случаи на туберкулозни лезии на гръбначния стълб могат да настъпят значителни анатомични промени с незначителни клинични симптоми; процесът може да започне и с нараняване.
На свой ред компресионната фрактура може да бъде причинена от много малка травма и наподобява спондилит. Травматичният спондилит, който се развива постепенно в продължение на дълъг период от време след забравено нараняване, може да симулира туберкулозно възпаление и всъщност често се бърка с гръбначна туберкулоза. В трудни случаи рентгенографията е важен инструмент за диференциална диагностика.
При травматични наранявания никога няма абсцес на подуване, при възпалителен процес няма фрагменти, при туберкулоза често се засягат участъци от няколко съседни прешлена, при компресионна фрактура, напротив, основните промени се гнездят само в един прешлен.
Голяма диференциално-диагностична стойност е увеличаването на размера на тялото в хоризонтална, напречна посока, което говори против възпалителния процес.
Междупрешленната фисура при туберкулоза е рязко стеснена или напълно липсва, докато при фрактура междупрешленните дискове над и под засегнатия прешлен са едва забележимо сплескани.
Деструктивният туберкулозен процес обикновено оставя структурата непроменена илицелият прешлен равномерно потъмнява на рентгеновата снимка, а краищата на повърхността на прешлена най-често остават гладки.
Всички тези отличителни черти са доста нестабилни и често се комбинират в обратна посока, така че рентгенологът не винаги може да каже последната си дума в полза на определено заболяване.
2. Посттифоидният спондилит може да представи картина, която е напълно подобна на стара зараснала фрактура, когато възстановяването под формата на калус, който свързва съседните прешлени с калцификация на хрущялния диск и лигаментния апарат, вече е завършено.
Разликата между двете лезии се основава на факта, че при посттифозната болест прешлените са непосредствено съседни един на друг, т.е. междупрешленните дискове са напълно унищожени, докато в случай на фрактура те са едва забележимо стеснени. Анамнестичните данни са от решаващо значение.
3. Тумори на гръбначния стълб, таблична остеоартропатия, остеохондропатия в юношеска възраст и др., при които вниманието на лекаря е приковано към гръбначния стълб понякога едва след нараняване, са твърде характерни в рентгеновото си изображение сами по себе си, за да се приемат за чиста фрактура.
4. Едва ли е възможно да се смеси скрито вродено разцепване на прешлен с травматична фисура или линия на фрактура, когато изображението е направено поради нараняване на гръбначния стълб. Такива зейнали пукнатини или пукнатини, които биха могли да симулират типична картина на вродено разцепване на прешлените с локализацията му на определено място и с гладки заоблени дъговидни контури на костните граници, обикновено не възникват на базата на травма.
Лечение и профилактика
Използват се мерки за разтоварване на гръбначния стълб. При синдром на болка е показана почивка на легло, под областта на кифозата трябва да се постави малък валяк. Следоблекчаване на болката се показва чрез носене на подвижен корсет, терапевтични упражнения и масаж, насочени към укрепване на мускулите на гърба, но не и към увеличаване на обхвата на движение на гръбначния стълб.
Профилактиката се свежда до предотвратяване на наранявания - производствени, битови и транспортни.