Улцеративна дуоденална стеноза
Стенозата усложнява хода само на язва на дванадесетопръстника и се наблюдава при 5% от пациентите. При стомашна язва стеноза не се среща. В Република Беларус се извършват средно около 5,0 операции за стеноза на 100 000 души население. Пациентите, оперирани със стеноза, са от 20 до 45% от всички оперирани за усложнена дуоденална язва. В структурата на смъртността от пептична язва стенозата представлява 11-13%, докато смъртността е 1,5-2 пъти по-висока, отколкото при хирургично лечение на неусложнена пептична язва. При страдащите от стеноза съотношението мъже и жени е 4:1.
С развитието на стеноза основните морфологични характеристики са преобладаването на оток с активен улцерозен процес и цикатрициални промени в стената в стадия на ремисия на пептична язва, както и комбинация от тези механизми. Заздравяването на язвата е придружено от необратими промени в кръговия мускулен слой на стената на дванадесетопръстника, заместването на миоцитите със съединителна тъкан с различна степен на зрялост, до фиброзна. Изходните точки на този процес са: пенетрация на язва, силно агресивен киселинно-пептичен фактор, активиране на липидната пероксидация, енергиен дисбаланс на дуоденалната лигавица, автоимунен компонент. На този фон се наблюдава постепенно и необратимо стесняване на лумена на дванадесетопръстника. В стесняването на лумена значителна роля играе и перидуоденалният адхезивен процес, който е следствие от прехвърлените периулцерозни инфилтрати. В. И. Оноприев и др. (1998) при изследване на патоморфологията на усложнена язва на дванадесетопръстника показва, че на разстояние до 1,5 cm от фиброзния му слойзабелязват се изразени разраствания на съединителната тъкан, които се разпространяват кръгово в сегмента на язвата или следязвения белег, заключвайки се в пръстен.
В зависимост от преобладаването на морфологичния компонент се разграничават 3 основни форми на стеноза: инфилтративна, инфилтративно-цикатрициална и цикатрициална.
При цикатрициална стеноза в етапа на компенсация и субкомпенсация, клиниката е доминирана от усещане за пълнота в епигастричния регион след хранене, епизодично повръщане, което носи облекчение. Може да е с поднормено тегло.
При инфилтративна стеноза клиниката е по-ярка, пациентите са загрижени за болка в епигастриума, включително нощна болка и киселини. Повръщане по-често, дехидратацията идва по-бързо. Загубата на тегло е прогресивна.
В стадия на декомпенсация състоянието на пациента се влошава значително, има рязка дехидратация. Усещането за пълнота и пълнота в епигастриума принуждава пациента сам да предизвика повръщане, докато повръщаното съдържа разлагащи се остатъци от отдавна приета храна. Има значителен дефицит на телесно тегло, до кахексия. Цветът на кожата е землист, тургорът рязко намален. Сух език. В резултат на хипокалиемия се появяват тежка мускулна слабост и сърдечни аритмии. В епигастриума се определя "шум от пръски".
Най-тежката проява на дуоденална стеноза с улцеративна етиология е хипохлоремия (ахлорхидрия), последвана от развитие на хипохлоремична кома.
При диагностицирането на стеноза с улцеративна етиология се използват клинични, ендоскопски, радиологични, функционални и други методи, като най-разпространени са ендоскопските и радиологичните.
При ендоскопско изследване се обръща внимание на наличието, размера, формата на язвата, състоянието на лигавицата около язвата. вземам предвидобемът и естеството на стомашното съдържимо на празен стомах, оценяват тонуса на стените, активността на перисталтиката, формата и функцията на пилора, разкриват наличието на цикатрициална деформация и престенотичен псевдодивертикул на луковицата на дванадесетопръстника. Ефективността на ендоскопския метод е 91%.
Всички форми на стеноза се характеризират ендоскопски с увеличаване на размера на стомаха, деформация на луковицата на дванадесетопръстника и наличие на значително съдържание на празен стомах.
В допълнение, следните признаци са характерни за инфилтративната форма на стеноза: наличие на язва, оток на лигавицата, хиперемия на лигавицата, твърдост на зоната на стеноза, преструктуриране на супрастенотичната лигавица, множество точковидни ерозии, лека уязвимост и контактно кървене на лигавицата.
При полипозиционно рентгеново изследване се изследва наличието на съдържание на празен стомах, формата, размера и положението на стомаха, изместването на различните му отдели, еластичността на стените, перисталтиката, скоростта и естеството на евакуацията на бариевата суспензия от стомаха. Определят се степента и степента на деформация на пилородуоденалната зона, наличието на "язвена ниша", периулцерозен инфилтрат, техния размер и локализация. За да се определи степента на стеноза, се извършва инспекция след 2, 6, 12 или повече часа.
В етапа на компенсация на цикатрициалната стеноза стомахът е увеличен по размер, перисталтиката е запазена, евакуацията се забавя до 12 часа.
При субкомпенсирана цикатрициална стеноза, в допълнение към увеличаването на размера на стомаха, се наблюдава намаляване на перисталтичната активност. На този етап е възможен симптом на "трислоен стомах" (трислойно съдържание - контрастно вещество, слуз, газ). Забавянето на евакуацията е повече от 12 часа.
В стадия на декомпенсация стомахът е рязко увеличен по размер, атоничен. Забавяне на евакуацията на барийспирането е повече от 24 часа.
За инфилтративната форма на стеноза, в допълнение към горното, са характерни следните признаци: наличие на язва, грубо преструктуриране на зоната на стеноза на лигавицата, намаляване на еластичността на зоната на стеноза, промяна в радиологичната картина на зоната на стеноза по време на инструментална палпация и преструктуриране на лигавицата на супрастенозния участък.
Ехографско изследване за стенози.
За допълнителна информация относно ендоскопските и рентгенографските методи може да се направи ултразвуково изследване на стомаха и началните отдели на дванадесетопръстника. Изследването се провежда на празен стомах. 10-15 минути преди това пациентът получава вътре 600-800 ml дегазиран изотоничен разтвор на натриев хлорид. След това се извършва ултразвуково сканиране на пилородуоденалната зона.
Най-добра визуализация се постига, когато контрастът (дегазиран разтвор) преминава през мястото на стенозата. Изследват се размерите, дебелината на стомашната стена и нейната слоеста структура, активността на перисталтиката.
Особено внимание се обръща на непосредственото място на стеснението, неговата дължина, външен и вътрешен диаметър, дебелина и ехогенност на чревната стена, както и ангажирането на близките органи в процеса.
Най-важният критерий, характеризиращ инфилтративния процес, е удебеляването на стената на луковицата на дванадесетопръстника в областта на стенозата с повече от 5 mm.
Тактика при стенози и избор на метод на операция.
Като се има предвид, че процесът на белези в дуоденалната зона е прогресивен и необратим, стенозата на улцеративната етиология е абсолютна индикация за планирано хирургично лечение.
Основното нещо в предоперативната подготовка на пациенти с улцеративна стеноза традиционно е корекцията на електролита и протеинанарушения. Използват се физиологичен разтвор на натриев хлорид, разтвори на глюкоза, дисол, тризол, ацезол, разтвор на Рингер, албумин, разтвори на аминокиселини, мастни емулсии и др.
Ако е възможно, с помощта на ендоскоп, тънка сонда преминава през зоната на стеноза в йеюнума и се извършва ентерално хранене, включително балансирани хранителни смеси: Nutrizon, Isokal, Frizubin.
Задължителна системна декомпресия на стомаха чрез аспирация на стомашно съдържимо през сонда.
Ако в предоперативния период се открият инфилтративни или инфилтративно-цикатрициални форми на стеноза, в допълнение към традиционните мерки е необходимо да се проведе интензивно противоязвено лечение на базата на лекарства за парентерално приложение, назначаването на широкоспектърни антибиотици, прокинетици. Такова лечение се провежда до 10 - 14 дни, в някои случаи повече.
Има данни за преобладаване на хемолитичен стрептокок в лигавицата на луковицата на дванадесетопръстника при рецидив на язва. В същото време перифокалното възпаление корелира със степента на замърсяване, а антибактериалната монотерапия не е по-ниска по ефективност от тройната ерадикация.
При компенсирана и субкомпенсирана стеноза са показани органосъхраняващи интервенции с един от видовете дрениращи операции.
В случай на декомпенсирана стеноза, органосъхраняващи или органосъхраняващи операции са показани в обратимата фаза, резекционните интервенции се използват в необратимата фаза.
При декомпенсирана стеноза, усложнена от хипо- или ахлорхидрична кома, се провежда интензивна терапия в отделението за интензивно лечение, последвана от гастроеюностомия по здравословни причини.
Операции, използвани при стеноза.
- Резекция на стомахаБилрот-1.
- Резекция на стомаха по Billroth-2.
2. Органосъхраняващи (икономични резекции):
- Антрумектомия в комбинация със стволова ваготомия.
3. Органосъхраняваща (ваготомия):
- Изолирана селективна проксимална ваготомия.
- Селективна проксимална ваготомия с пилоропластика.
- Селективна проксимална ваготомия с гастродуоденоанастомоза.
- Селективна проксимална ваготомия с дуоденопластика.
- Стволова ваготомия с пилоропластика. Възможен е вариант на лапароскопска стволова ваготомия с пилоропластика с мини достъп.
По време на операцията се извършва прецизна перибулбарна адхезиолиза и мобилизация на дуоденума по Kocher. При извършване на органосъхраняваща интервенция и наличие на анатомични предпоставки трябва да се даде предимство на пилорасъхраняващите дрениращи операции - дуоденопластика. Използват се следните опции за дуоденопластика: разширителна, резекция (включително кръгова резекция) и комбинирана. За да се намали рискът от анастомозит, се използва двуредов шев на Пирогов-Матешук, възможно е да се използва едноредов шев. По време на дренажната операция се извършва назоинтестинална интубация.
От 1-вия ден на следоперативния период се провежда ентерална инфузионна терапия с електролитни разтвори (физиологичен разтвор, разтвор на Рингер, дисол, тризол и др.) Чрез назоинтестинална сонда. От 2-3 дни започва ентералното хранене (месо, рибни бульони, официални смеси Frizubin, Nutrizon). Продължителността на храненето със сонда е 5-7 дни. До 3 дни се извършва сондова декомпресия на стомаха. 1-2 дни преди изваждането на сондата започва пробно хранене през устата. За ускоряване на възстановяването на стомашната подвижностизползване на прокинетика.