Урогенитална хламидия при деца, №03

Диагностика и лечение През последните десетилетия проблемът с репродуктивното здраве при деца и юноши, профилактиката и лечението на гинекологичните заболявания в детската възраст стана особено актуален. Възпалителни заболявания на половите органи са

Диагностика и лечение

Хламидийната инфекция, която причинява възпалителни заболявания на репродуктивната система, е една от най-честите инфекции, предавани по полов път (ППИ). През последните години в световен мащаб се забелязва значително увеличение на заболеваемостта от урогенитална хламидия. Увеличаването на заболеваемостта се дължи на увеличаване на броя на случаите, както и във връзка с подобряването на диагностичните методи, по-голямото откриване на патологията.

Урогениталната хламидия е инфекциозно заболяване, причинено от Chlamydia trachomatis. Микробът причинява общо до 20 различни патологични състояния при хората. В допълнение към увреждането на гениталните органи, което води до безплодие, хламидийната инфекция усложнява хода на бременността, причинява болест на Райтер, коремна болка, остър перихепатит, еритема нодозум и много други. Лезиите на урогениталния тракт са бавни, олигосимптомни, но водят до изразени промени във вътрешните полови органи при жените и урогениталния тракт при мъжете.

Хламидиите не образуват нормална човешка микрофлора. Откриването им показва наличието на инфекциозен процес, а липсата на клинични симптоми на заболяването определя само временно равновесие между паразита и гостоприемника при условия, които ограничават, но не предотвратяват възпроизвеждането на патогенен вътреклетъчен паразит.

В тази връзка хламидийната инфекция е опасна и изисква терапевтични и превантивни мерки.

Децата са описани катоосновните начини за заразяване с хламидия са антенатални (по време на бременност - трансплацентарно или чрез поглъщане на околоплодна течност) и интранатални (по време на раждане), традиционни за ППИ. В този случай конюнктивата на очите е заразена и след това патогенът навлиза в дихателните пътища през назолакрималния канал. Освен това е възможна инфекция на гениталните органи при момичетата. Най-вероятно обаче е антенатална инфекция и това се потвърждава от факта, че хламидиите са открити при почти една трета от децата, родени с цезарово сечение в случай на патологична бременност. Възможен контактно-битов път, отбелязан по отношение на момичета, предимно в предучилищна възраст (чрез спално бельо, тоалетни предмети) и дори сексуално предаване на инфекция при юноши. При полов път инкубационният период е средно 10-15 дни (от 7 до 21 дни).

Основната връзка в патогенезата на урогениталната хламидия е бавно протичащ цикатричен процес: нарушение на микроциркулацията и ендотелната бариера, загуба на вили от клетки, стаза и маргинално стоене на тромбоцити, хипоксия и тъканен оток и др. Поради повишения синтез на колаген и пролиферацията на фибробластите се образува белег, което често води до сраствания в таза и впоследствие до tu бално безплодие, извънматочна бременност (V. V. Malinovskaya, 1998).

В съответствие с класификацията на ICD-10 (раздел A56.0) се разграничават следните варианти на урогенитална хламидия:

A56.0 - хламидиални инфекции на долните отдели на пикочно-половия тракт;

A56.1 - хламидиални инфекции на горните пикочно-полови пътища;

A56.8 - хламидиални ППИ с друга локализация.

Според продължителността на заболяването се разграничава свежа урогенитална хламидия (с продължителността на инфекциятадо 2 месеца) и хронични (с продължителност на инфекцията над 2 месеца), въпреки че това разделение е много условно поради факта, че по правило е невъзможно да се установи моментът на инфекция. В клиниката на пресни хламидии се разграничават остри, подостри и торпидни (слабосимптоматични) стадии.

Диагностика

Серологичните методи включват: тест за свързване на комплемента - определяне на антитела, които свързват комплемента; реакция на индиректна хемаглутинация - еритроцитен диагностикум, при който са възможни кръстосани реакции с рикетсии на Провачек; индиректна имунофлуоресцентна реакция - оцветяване на антитела срещу хламидия с имунофлуоресцентни багрила, недостатъкът е субективността на оценката на резултатите от анализа; ензимен имуноанализ - откриване на антихламидийни антитела от клас M, G, A в човешки серум (плазма).

Лечението на урогениталната хламидия трябва да бъде изчерпателно, включително етиологична, патогенетична, симптоматична терапия и локални ефекти върху лезиите. Сложността на лечението на хламидийната инфекция се дължи на факта, че неадекватната употреба на антибактериални лекарства може да доведе до хронизиране на инфекцията, появата на L-форми на патогена и да провокира обостряне на възпалителния процес.

Средствата на избор при лечението на хламидиална инфекция при деца в момента са азитромицин и доксициклин. Най-често използваният макролид е азитромицин (Сумамед) в доза 10 mg/kg първия ден и 5 mg/kg веднъж дневно от втория до петия. Доксициклин се препоръчва за деца над 9 години в доза 4 mg/kg през първия ден и 2 mg/kg след това.

Трябва да се отбележи, че "новите" макролиди се понасят добре, повечето от тях имат изразен постантибиотичен ефект. Последното се състои в продължаващото потискане на растежа на микроорганизмите следспиране на антибиотика. Въпреки това, продължителността на терапията до 21 дни и назначаването на повторни курсове на антибактериални лекарства зависи от характеристиките на хода на заболяването и неговата хроничност.

Отличителна черта на Sumamed е способността да се натрупва в огнищата на възпалението, дълъг полуживот, както и ефективно потискане на възпроизводството на хламидия, независимо от началото на лечението след инфекция.

В допълнение към антибиотичните свойства, макролидите имат и неантибиотични, по-специално имуномодулиращи и противовъзпалителни ефекти. Това важи особено за лечението на хронично възпаление.

При хронична урогенитална хламидия понякога краткосрочната употреба на антибактериални средства не е достатъчна, което до голяма степен се дължи на характеристиките на живота на хламидиите. Като алтернатива се разглежда курсов метод на лечение (2-3 курса на интервали от 7-10 дни). В този случай елементарните тела, останали непокътнати след първия курс на химиотерапия, се фагоцитират от съответните клетки и по време на прекъсване на лечението в тях се образуват включвания, които са чувствителни към последващия курс на антихламидиална терапия. Такъв курс не трябва да надвишава 10 дни със същия интервал между циклите.

При персистиращи форми на хламидийна инфекция комбинацията от антибактериални лекарства и имуномодулиращи средства е най-ефективна.

Изборът на имуномодулиращи средства е сложен и отговорен въпрос. При провеждане на имунокорективна терапия е необходимо да се спазват редица правила, сред които най-важни са имунологичният мониторинг и "селективността" на предписването.

Интерфероновите препарати са получили най-голямо разпространение за лечение на хронична урогенитална хламидия. от които заслужава вниманиедомашно лекарство Viferon, което включва човешки рекомбинантен интерферон и мембранно стабилизиращи агенти (токоферол ацетат, аскорбинова киселина). В допълнение към способността да нормализира имунния статус (повишена активност на Т-хелперите, цитотоксични Т-лимфоцити, фагоцитна активност и др.), той има пряк антихламидиален ефект - инхибира процесите на репликация и транскрипция на патогена.

Viferon е ново антивирусно и имуномодулиращо лекарство за деца и възрастни, произведено под формата на супозитории. Той е разработен от група лекари и биолози от Изследователския институт по епидемиология и микробиология на името на A.I. Н. Ф. Гамалей RAMS и премина пълен цикъл от клинични изпитвания във водещи клиники в България. Действието на лекарството не се ограничава до ефектите на рекомбинантния интерферон, всички компоненти на лекарството действат в комбинация, като се допълват взаимно. В сравнение с традиционно използваните интерферонови препарати, антивирусната ефективност на Viferon е много по-висока, неговият имуномодулиращ ефект върху Т- и В-лимфоцитите е засилен и страничните ефекти, характерни за системните интерферони, са практически елиминирани. Viferon може да се счита за локален имуномодулатор, съдържащ интерферон и антиоксиданти. Използването му води до промяна в модела на експресия на цитокиновия ген към по-нормален, който се характеризира с високо ниво на производство на интерлевкин-10, инхибитор на синтеза на тумор некрозисфактор-α и други провъзпалителни цитокини. Отбелязана е положителната роля на Viferon като интравагинален имуномодулатор. Ефектът му върху вагиналния епител, засегнат от папилома вируса, доведе до намаляване на интензивността на възпалението, което се изрази в значително подобрение на клиничната картина (S. I. Rogovskaya, 2003). Действиелекарството е удължено, а лекарствената форма (супозитории) осигурява прост, безопасен и безболезнен метод на приложение, което е особено важно в неонатологията и педиатрията. Характеристиките на лекарството позволяват да се използва при деца и възрастни, включително бременни жени (от 28-та седмица на бременността) и недоносени новородени. Това е единственото регистрирано в България лекарство от класа на рекомбинантните интерферони, разрешено за приложение при толкова широк контингент пациенти (В. В. Малиновская, 1998).

Viferon се предлага в три версии, които се различават по количеството включен рекомбинантен интерферон: Viferon-1 (150 000 IU в 1 супозитория), Viferon-2 (500 000 IU в 1 супозитория), Viferon-3 (1 000 000 IU в 1 супозитория) (V. V. Malinovskaya, 1998).

Деца под 3 години се предписват Viferon-1 (150 хиляди U) 1 супозитория 2 пъти на ден, от 3 до 6 години - Viferon-2 (500 000 U) 1/2 супозитория 2 пъти на ден, над 6 години - Viferon-2 1 супозитория 2 пъти на ден. Прилагайте Viferon в продължение на 10 дни дневно, след това след 20 дни. Има доказателства за ефективността на лечението на хламидия с Cycloferon (нискомолекулен индуктор на синтеза на α-, β- и γ-интерферони в организма) парентерално (IM). Циклоферон - 2,5% се предписва 1,0 - 2,0 ml за деца над 4 години 1 път на ден по схема 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-ти ден. Лекарството се използва в комбинация с антибиотици.

В комплексната терапия на хронични заболявания на отделителната система широко се използват билкови препарати (елеутерокок, натриев нуклеинат, сок от ехинацея лилава трева (Immunal) и др.). Те практически нямат странични ефекти и могат да се използват в продължение на месец.

Назначаване с имуномодулираща цел за хламидия на такива лекарства като Decaris, Timalin (Taktivin),малко оправдани, тъй като има доказателства за лека чувствителност (32%) на имунокомпетентни клетки към тях.

Трябва да се отбележи, че изборът на имуномодулатор, както и антибактериален, трябва да бъде индивидуален, това определя както ефективността на терапията, така и нейната безопасност.

При лечението на конюнктивит се използват капки за очи (Колбиоцин), както и мехлеми (Еубетал, 1% Еритромицин маз). Средната продължителност на лечението е 2-3 седмици.

В комплексното лечение на хламидиална инфекция, заедно с етиотропната терапия, е задължително да се предписват пробиотици в курсове от 10-14 дни, като Бактиспорин, Аципол, Кипферон и Ацилакт във възрастови дози.

Едно от условията за успешно лечение на хламидия при деца е премахването на семейния фокус на инфекцията. В допълнение към възможността за заразяване на детето в перинаталния период е възможно предаването на инфекцията чрез битови средства. В такива случаи се предполага задължително лечение на всички членове на семейството едновременно с детето.

Основните методи за превенция включват популяризиране на знанията за начините на разпространение на хламидийната инфекция и методите за безопасен секс сред подрастващите. Трябва да се обърне повишено внимание на образователната, разяснителна работа сред медицинските работници и обществеността, особено подрастващите. Голямо значение има нагледната агитация, издаването на брошури, брошури и др.

В превенцията на хламидийната инфекция при деца важна роля играе широкомащабно изследване на семейни огнища по време на контакт на деца с родители, които са болни и носители на хламидии. Навременното откриване на изтрити и асимптоматични форми на хламидиална инфекция е основата на санитарно-епидемиологичното лечение и превантивната работа за предотвратяване на разпространението на хламидиална инфекция сред децата.

За профилактикана вътрематочна инфекция, трябва да бъде задължително провеждането на цялостен преглед на бременни жени с обременена гинекологична история и новородени от рискови групи, за да се открият навреме латентни и персистиращи форми на хламидийна инфекция. Препоръчително е да се създаде "паспорт на бременна жена" със задължително посочване на резултатите от изследването за вътрематочни инфекции, включително хламидиални, през всеки триместър на бременността.

Най-важната превантивна посока е широкото въвеждане на съвременни методи за лабораторно изследване и създаването на лечебно-диагностични центрове за откриване на хламидия, особено сред децата в риск. Прилагането на превантивни мерки може да намали не само честотата и броя на усложненията, но и значително да намали икономическите разходи, свързани с етапите на диагностика, лечение и рехабилитация.

Използването на комплексни методи за лечение на хламидиална инфекция, както и контролът на санирането на огнищата е необходимо условие за успешната борба с хламидиалната инфекция.

Литература

Kokolina VF Детска и юношеска гинекология. М.: Медпрактика, 2006. С. 444–515.
Кудрявцева Л. В., Милорина О. Ю., Генерозов Е. В. и др. Хламидия. Клиника, диагностика и лечение на хламидиална инфекция / Наръчник за лекари. М., 2002. С. 62.
Немченко О. И., Уварова Е. В. Репродуктивно здраве на деца и юноши. 2005. № 3. С. 12–30.
Chebotarev VV Урогенитална хламидия: съвременни проблеми на диагностиката, патогенезата, лечението // Вестник по дерматовенерология и козметология. 1997. № 3. С. 12–30.

Б. Ф. Коколина, доктор на медицинските науки, професор, академик на Руската академия на естествените науки RSMU, Москва