Условия за готовност на рани от изгаряне за трансплантация на кожа и средства за нейното ускоряване
Опитът показва, че пластичната хирургия на дълбоки изгаряния, която е една от най-важните мерки в борбата за живота на изгорения човек, трябва да се извърши възможно най-рано след нараняването. Говорейки за необходимостта от ранна пластика на рани от изгаряния, трябва да се подчертае, че тя може да се приложи успешно само когато кожните клапи се трансплантират върху жизнеспособни тъкани на раната, които са напълно изчистени от некроза. Следователно времето за прилагането му зависи изцяло от времето на почистване на раната от изгаряне от некротични тъкани и времето на развитие на пълноценни гранулации.
Голям интерес представлява групата пациенти, хоспитализирани в клиника по изгаряния веднага или скоро след изгаряне. Пациентите, съставляващи тази група, са били лекувани в институция, където техниката на пластичната хирургия е на високо ниво и тези операции се извършват незабавно, при първа възможност, т.е. веднага щом раната стане готова за присаждане на кожа. Тази група включва само онези деца, чиято рана е подготвена за присаждане на кожа без некректомия и други хирургични интервенции, които ускоряват процеса на почистване на раната от некротични тъкани. За да се получат по-точни данни, тази група не включва деца, чието късно приемане в клиниката може да повлияе на времето на първата автопластика на рани от изгаряне.
Анализът на операциите за присаждане на кожа при тези деца също показва пряка връзка между времето на първата автопластика и степента на раната от изгаряне. Колкото по-голямо е изгарянето, толкова повече време отне подготовката на раната за присаждане на кожа и толкова по-късно беше възможно да се извърши.
Както се вижда от статистическите данни, първата операция - автопластика на дълбоки изгаряния до 40-ия ден след изгарянето, е възможна само при 1/3 (43 от 126) пациенти. Автопластика до 1 месец след изгарянетопроизведени в още по-малко случаи (14 деца). Освен това, при някои деца с площ на изгаряне до 5% от телесната повърхност, автопластиката се извършва след 40 дни от момента на изгарянето. Вярно е, че при тези пациенти късните срокове на автопластика се обясняват не с факта, че раната не е била готова за автопластика, а с други обективни причини, като ненавременно съгласие на родителите за операцията, прикрепване на детски инфекции към болестта на изгаряне и т.н. Въпреки това, тези фактори също влияят върху условията на автопластика на рани от изгаряне и те със сигурност трябва да се вземат предвид при лечението на изгаряния при деца.
Опитът показва, че колкото по-голяма е раната от изгаряне, толкова по-късно се извършва автопластика, докато при значителен брой деца (28 от 126) това се оказва възможно само 60 дни след изгарянето, т.е. след 2 или дори 3 месеца. По-късното използване на автопластика при тези деца се свързва главно с продължително отхвърляне на некротични тъкани на повърхността на изгарянето, с неподготвеността на раните за автокожна трансплантация.
Много деца претърпяха хомопластика по време на подготовката на рани от изгаряне за автопластика. Често дори това ефективно средство за подготовка за автопластика не може значително да доближи времето на прилагането му. Зависимостта на сроковете за прилагане на автопластика на рани от изгаряния от нейната тежест и свързаната с нея готовност за трансплантация на автокожа е убедително видима в следните примери.
Пациент В, 13 години. Получено пламъчно изгаряне 25/IV. Раната от изгаряне се намирала на дясното бедро. Общата площ на изгаряне е 8%, площта на дълбоко изгаряне е 3,5% от повърхността на тялото. От 28/IV до 10/V страда от коремна и кожно-ставна форма на капилярна токсикоза. Повърхността на изгарянето се изчиства от некротични тъкани 11 дни след изгарянето. 12/V 1965 (17 дни след изгарянето) раната е затворенаавтоклапи (ленти). Присаждането на клапите е добро, раната зарасна 1,5 месеца след изгарянето.
Пациент Н., 4 години. Получено пламъчно изгаряне 28/X. Засегнати са целият торс, седалището и бедрата. Площта на дълбокото изгаряне е 45% от повърхността на тялото. Изгореното заболяване се усложнява с анемия, рани от залежаване, пневмония и сепсис. Момичето е отслабнало до състояние на кахексия, появили са се отоци по лицето и долните крайници. След отхвърляне на струпея, ребрата, мускулите и прешлените служат като дъно на раната. Раната не беше покрита с гранули дори 3 месеца след изгарянето. Тежкото състояние на пациента и естеството на раната (липса на гранули, некротични тъкани) не позволяват автопластика. Проведено е само консервативно лечение. Пациентът почина 3,5 месеца по-късно.
Анатомична диагноза: обширни, лишени от гранулации рани на мястото на изгаряния от IV степен по тялото и задните части с площ от 45% от повърхността на тялото; двустранна бронхопневмония; атрофия на сърдечния мускул; паренхимна дистрофия на черния дроб и бъбреците; загуба на липиди в надбъбречната кора; подуване на меките менинги и мозъчната материя; изтощение при изгаряне; септицемия; множество рани от залежаване.
Както се вижда от горните наблюдения, в първия случай, когато дълбоко изгаряне е само 3,5% от повърхността на тялото, въпреки прехвърлената капилярна токсикоза, автопластиката на кожата е възможна и е успешно приложена вече 17 дни след изгарянето. Във втория случай, при пациент с дълбоко изгаряне от 45% от повърхността на тялото, раната не е готова за автопластика дори 3,5 месеца след изгарянето.
По този начин времето за автопластика е индикатор за оптималното време за готовност на раната за присаждане на кожа и почистване на раната от некротични тъкани. Тези наблюдения потвърждават зависимостта на хода на процеса на раната и времето на почистване на раната от некротичнитъкани от необятността на дълбоко изгаряне.
При обширни дълбоки кожни лезии, спонтанното отхвърляне на некротична краста, както беше споменато по-горе, настъпва дълго време след изгарянето (1,5-3 месеца). Съвсем ясно е, че тези срокове не отговарят на стремежа на хирурзите да направят ранна пластична операция и да ускорят възстановяването на жертвата. В късните периоди на заболяването, със спонтанно отхвърляне на некротични тъкани, често се развиват тежки усложнения на изгаряне (нагнояване, сепсис, пневмония, анемия, изтощение и др.), Които възпрепятстват възможността за хирургична интервенция и присаждане на кожни присадки.
Във връзка с тези обстоятелства, при лечението на дълбоки изгаряния, стана необходимо да се намерят мерки, които да ускорят почистването на повърхността на изгаряне от некротични тъкани и по този начин да сближат времето за автопластика на раната. За да се изпълни тази задача, са очертани три основни направления: 1) насърчаване на отхвърлянето на некротичните тъкани с помощта на консервативни средства (ензими, химикали, биологични препарати, физиотерапия и др.); 2) хирургични методи за подготовка на рана от изгаряне за автопластика на кожата (некротомия, некректомия, покриване на повърхността на изгаряне с хомо- и хетерографти; 3) комбинация от хирургични и консервативни методи.
За първи път ексцизията на краста от изгаряне е извършена през 1901 г. от Wilms. След това през 1905 г. Weidenfeld и Zumbasch предложиха тангенциално изрязване на краста за обширни изгаряния, но нито една жертва с площ на изрязване от повече от 20% от телесната повърхност не оцеля. През 1933 г. В. П. Горбунов, а през 1936 г. F. L. Gektin започва да използва този метод в практиката за лечение на ограничени дълбоки изгаряния, зашиване на рани след изрязване или затварянето им с кожни клапи според Thiersch. В бъдеще успешноB. N. Postnikov, M. I. Bystritsky, V. P. Skorokhodov, Mansfield, Sore, Jackson и други съобщават за подобни операции, извършени с ограничени лезии.
Първичната екстензивна некректомия се оказа трудна и поради неспособността на много пациенти да определят точно дълбочината на термично увреждане на тъканите в първите дни. В тази връзка, по време на първична некректомия, дори опитен хирург може да направи грешни действия, в резултат на което жизнеспособните тъкани се изрязват или мъртвите тъкани не се изрязват напълно, което прави последващата автопластика неефективна. Следователно първичната некректомия и възстановяването на рани не са се превърнали в основното лечение на обширни дълбоки изгаряния.
Meeker и Snyder предложиха "поставяне на некректомия" за ранно локално лечение на дълбоки обширни изгаряния и подготовката им за пластично затваряне. Поетапната некректомия на тъканите, които започват да се отлепват, се считат за по-малко опасни процедури, които позволяват да се ускори почистването на раните. В повечето случаи те се извършват под анестезия при следващите превръзки, като отстраняването на лющещата се краста е възможно чрез "ръчно отделяне" или с помощта на ножица на Купър и скалпел. Операцията е по същество безкръвна и нетравматична. Една от съществените му положителни страни е, че не изключва възможността за спонтанна епителизация, ако кожните производни са запазени в дълбоките слоеве на дермата.
Поетапната некректомия в тази форма е приложима в момента, в който започва разграничаването на крастата (10-24-ти ден), когато тя постепенно губи интимната си връзка с жизнеспособните тъканни участъци. За да се намалят тези периоди, препоръчително е предварително да се използват редица консервативни средства, които ускоряват процеса на разграничаване на некротичните тъкани. Трябва обаче да се има предвид, че след етапна некректомия приВ повечето случаи автопластиката не може да се извърши незабавно, тъй като участъци от некротична тъкан, останали върху повърхността на раната, предотвратяват присаждането на кожни клапи. Отстраняването им изисква допълнителни мерки. За тези цели VD Bratus използва протеолитични ензими. Много ефективен инструмент за подготовка на рани за автопластика след отстраняване на некротична краста, според нашите наблюдения, е временното затваряне на повърхността на раната с homoflaps. Тъй като в периода на откриване на демаркация на некроза и поетапно отстраняване на краста, често се наблюдава остър възпалителен процес в областите на изгаряне, са необходими енергични противовъзпалителни мерки (чести превръзки, местна и обща употреба на антибиотици и др.).
Извършихме ранна некректомия при 22 пациенти. Анализът на резултатите от тези операции показа следното. Екстензивна некректомия с едновременно затваряне на раната с автоложни присадки, извършена при двама пациенти, доведе до смърт и в двата случая. Децата са с обширни дълбоки изгаряния. Възможно е те да са умрели от тежко изгаряне без тази операция. Причината за смъртта на други деца (3) не може да се дължи на некректомия, тъй като те са починали дълго след операцията. Но ако в предишните два случая некректомията е била очевидна причина за смъртта, то в тези три случая операцията е била неефективна, тъй като не е предотвратила смъртта. При един пациент некректомията на местата на раната, разположени на гърба, се усложнява от тежко кървене малко след операцията. Очевидно натискът върху тъканите на саната по време на дългото положение на пациента на гърба е допринесъл за появата на кървене. При 5 пациенти е извършена некректомия с едновременно затваряне на раната с хомофлапс. Никой от тях не е получил хомолоскути. ПриПри други деца пластичната хирургия на рани от изгаряния е извършена в рамките на 6 до 20 дни след некректомия. Най-доброто присаждане на ламба е отбелязано по-късно след некректомия, докато пълното им присаждане не е наблюдавано във всеки случай.
Не са получени убедителни данни в полза на операцията за некректомия и при сравняване на условията за лечение на пациенти с и без ранна некректомия. Така например, ако заздравяването на рана от изгаряне с площ от 15% от телесната повърхност при пациент С. (извършена е некректомия) отне 94 дни лечение в болница, тогава при пациент Г. (без некректомия) с дълбоко изгаряне с площ от 25% от телесната повърхност, изцелението настъпи в рамките на 90 дни от лечението.
По този начин незадоволителните резултати от кожната пластика на рани след ранна некректомия, липсата на значително намаляване на сроковете за лечение и тежката допълнителна травма, причинена от тази операция, често водеща до смъртта на пациенти с обширни дълбоки изгаряния, ни убеждават в правилността на отказа от некректомия в тези случаи.
Некректомията във формата, в която първоначално беше предложена, може да се използва при деца само в някои случаи на изолирани, ограничени по площ (не повече от 10% от повърхността на тялото) дълбоки изгаряния. Трябва да се има предвид, че операцията може да бъде продължителна във времето, свързана със загуба на кръв и развитие на вторичен шок. Решението на въпроса за едновременната автопластика на дефекта след изрязване на краста трябва да зависи от това дали детето може да издържи допълнителна загуба на кръв при вземане на автотрансплантати. В случаите, когато автопластиката не е осъществима поради тежка травма и загуба на кръв, трябва да се използват кожни хомофлапси за затваряне на раната. Операцията трябва да бъде внимателно организирана. По-добре е да го произвеждате с два екипа хирурзи: единекипът изрязва струпея, вторият подготвя клапите за затваряне на раната.