Усложнения след ендопротезиране на тазобедрена става
Изкълчването на тазобедрената става е най-честотоусложнение след ендопротезиране на тазобедрената става, с честота до 5%. В същото време трябва да се отбележи, че при повечето пациенти дислокацията се появява веднъж и след затворена редукция може да се получи благоприятен резултат. Луксацията на тазобедрената става е добре предвидимо усложнение, затова е важно да се познават предразполагащите фактори и да се минимизира рискът от развитие.
Сред възможните предразполагащи фактори, водещи до изкълчване на тазобедрената става, трябва да се откроят следните: хирургичен достъп, ориентация на компонентите на ендопротезата и синдром на "импингмент"; възстановяване на баланса на меките тъкани и конструктивни характеристики на протезата.
Хирургичен достъп
Всеки от най-разпространените хирургични подходи има своите предимства и недостатъци. Задният достъп, въпреки положителните си страни (по-щадящо отношение към мускулите), е изпълнен с опасност от изместване на тазобедрената става. В позицията на пациента на здрава страна, физиологичната лордоза се изправя и тазът заема позиция на флексия, достигайки 35 °. След операцията тазът се разгъва и ацетабулумът може да заеме ретроверсия, което заедно с прекъсването на външните ротатори създава предпоставки за задна луксация на бедрото. Следователно, по време на задния достъп се препоръчва ацетабуларният компонент да се постави в позиция на антеверзия под ъгъл от 25 ° със задължително възстановяване на ставната капсула.
Ориентация на компонентите на ендопротезата и импингмънт синдром
Общоприето е, че феморалният компонент заема антеверзионно положение под ъгъл 15 - 20°, което съответства на анатомичното положение на бедрената шийка. Въпреки това, с диспластичникоксартроза мравка.еверсията на шийката на бедрената кост понякога достига 40 - 45 °. Ситуацията е по-сложна с ацетабуларния компонент. Препоръчителната позиция на чашката за максимална стабилност на ставата е 30-50° абдукция и 15-30° флексия. Обичайната ориентация на ацетабулума е 45° абдукция и 20–25° антеверзия. Нормалната тазобедрена става поддържа стабилност, което се осигурява от големия размер на главата и запазената капсула. В случай на неправилна ориентация на компонентите на ендопротезата, стабилността на ставата може да бъде защитена от меките тъкани и възстановената капсула. Въпреки това, проучванията показват, че в около 0,4 - 1% от случаите се появяват късни луксации на тазобедрената става (2 години след операцията и по-късно).
Това показва, че меките тъкани не винаги са в състояние да поддържат стабилността на ставата, когато пространствената ориентация на един от компонентите е нарушена. Често причината за изкълчване може да бъде използването на стандартен дизайн на бедрената компонента, ориентиран към задната стена на шийката на бедрената кост, което създава условия за предно изкълчване на бедрото. Предоперативното планиране и интраоперативната оценка на ситуацията позволяват да се избегнат усложнения чрез замяна на стеблото или инсталирането му, като се вземат предвид анатомичните особености на проксималната бедрена кост (най-удобният в това отношение е коничният ствол на Wagner). Друга причина за развитието на луксация на тазобедрената става е наличието на контакт на шийката на ендопротезата с ръба на ацетабулума в крайни позиции. Такива зони са остеофити на задния и предния ръб на ацетабулума, които трябва да бъдат резецирани.
Възстановяване на баланса на меките тъкани
Концепцията за "баланс" е по-често използвана при ендопротезиране на колянна става, но се отнася и за пълна смяна на колянна става.тазобедрена става. След поставяне на пробни протезни импланти, хирургът трябва да реши два въпроса: стабилна ли е позицията на бедрото и дали е в състояние на баланс. Ако протезата е позиционирана правилно, бедрото трябва да е еднакво стабилно при флексия, абдукция и вътрешна ротация, както при аддукция, аксиална тракция, флексия на бедрото до 15° и външна ротация. Много пациенти с тежки форми на диспластична коксартроза имат дефектна позиция на крайника под формата на фиксирана външна ротация.
Важен момент от операцията е премахването на тази контрактура чрез дисекция на външните ротатори, в противен случай прекомерното напрежение на задните структури на областта на тазобедрената става може да доведе до развитие на изместване на тазобедрената става. Подобна ситуация възниква при тежки форми на аддукторна контрактура на тазобедрената става и изисква задължително пресичане на сухожилията на аддукторните мускули. Често дълготрайната аддукционна контрактура в тазобедрената става води до компенсаторно развитие на валгусна деформация на колянната става. В този случай, за да се увеличи стабилността на ставата, е необходимо да се осигури по-хоризонтално положение на чашата и, ако е възможно, да се планира използването на стебло с ъгъл на шийка-вал 126 °. Честотата на луксациите на тазобедрената става е значително по-висока при пациенти, претърпели първична ендопротеза на тазобедрената става, както и тези, които имат мускулен дисбаланс поради продължително физическо бездействие (фалшиви стави на бедрената шийка) и неврологични заболявания. При наличие на мускулен дисбаланс, наред с правилната пространствена ориентация на компонентите на ендопротезата, важен елемент от операцията е спазването на мускулите, възстановяването на ставната капсула.
Дизайн на ендопротези
Дизайн на врата, главатаи ацетабуларния компонент на ендопротезата са от голямо значение за профилактиката на луксациите на тазобедрената става. Например, важен етап от операцията е възстановяването на "офсета". При наличието на импланти с голям цервикално-диафизарен ъгъл е трудно да се възстанови нормалното „изместване“ без значително увеличаване на дължината на крака, тъй като това може да доведе до дисбаланс на меките тъкани и да създаде риск от развитие на синдром на „импингмент“. Заедно с „отместването“ важен е предно-задният размер на конуса на шийката на протезата. Ако се използва голям конус, това ограничава обхвата на движение на ставата поради контакта на ръба на шията и ацетабуларния компонент в сравнение с малък конус. Същото се случва и при монтиране на полиетиленова обвивка с наклон 10° и още повече 20°. За да се увеличи обхватът на движение и да се намали рискът от синдром на "удар", шийката на протезата е сплескана, а ръбът на полиетиленовата обвивка е заоблен.
Следващият важен момент е изборът на размера на главата на ендопротезата. С увеличаване на диаметъра на главата се увеличава не само стабилността на ставата, но и износването на полиетилена. Следователно най-балансираният размер на главата е с диаметър 28 mm, който осигурява диапазон на движение от 126°. Тази гледна точка започва да се преосмисля с появата на ново поколение полиетилен, т. нар. омрежен, който позволява използването на глави с диаметър 36 mm. Дългосрочните резултати от прилагането му обаче са все още краткотрайни.
Всички тези технически нюанси е важно да се вземат предвид при избора на конкретен модел на протезата.
Тактика за лечение на рецидивираща нестабилност на тазобедрената става
При първотоизкълчване на тазобедрената става и липсата на признаци на тежка дезориентация на компонентите на протезата се използва консервативен метод на лечение, включващ репозиция и имобилизациястава с ортеза, скъсена гипсова тазобедрена превръзка в абдукционно положение за период от 4 до 6 седмици.
С развитието на повтарящи се дислокации е показано хирургично лечение. Важно е да се определи причината за нестабилността преди операцията. За тази цел е необходимо да се оцени ориентацията на компонентите на ендопротезата и възможното наличие на синдром на "импиджмънт". Въз основа на стандартни рентгенографии е важно да се определи степента на абразия на полиетилена и ексцентричното изместване на главата на ендопротезата вътре в чашката. Освен това трябва да се изследват рентгенови снимки за остеолиза, което може да показва прекомерно износване на полиетилена. Дори ако ацетабуларният компонент първоначално е бил инсталиран правилно (предимно от позицията на антеверзия), тогава с течение на времето неговата ориентация може да се промени поради утаяването на протезата на мястото на остеолизата, а прекомерното износване на полиетилен води до нестабилност на ставата. Това може да бъде придружено от развитие на ставни луксации, в който случай ревизионното ендопротезиране е единственото решение.
Целта на операцията при повтарящи се луксации на тазобедрената става е да се създаде стабилна позиция на ендопротезата. Това може да стане чрез увеличаване на "отместването", възстановяване на мускулното напрежение и промяна на позицията на компонентите на ендопротезата. По време на операцията, с правилната ориентация на компонентите на ендопротезата, е достатъчно да се увеличи напрежението на мускулите, които стабилизират ставата, като се намали големият трохантер. Въпреки това, като независима процедура, тази манипулация рядко носи успех. Най-често се извършва в комбинация със смяна на главата (за увеличаване на дължината на шията или диаметъра на главата), смяна на лайнера (с ръб против луксация) и в екстремни случаи репозициониране на ацетабуларния компонент. Извършва се смяна на феморалния компонент за подобряване на стабилността на ендопротезатаизключително рядко, с ясна грешка в ориентацията. Често причината за дислокация е комбинация от провокативни отклонения, например: антеверсия на чашата 20 °, инсталиране на стебло с 20 ° антеверсия, къса шийка на главата при наличие на изразени белези на задната капсула. Елиминирането на един или два фактора е достатъчно за създаване на стабилност на ставата.
Понякога, въпреки всички манипулации и правилната ориентация на компонентите на ендопротезата, луксациите на тазобедрената става продължават. По правило причината за това са неврологични заболявания или недостатъчност на абдукторните мускули. В този случай възможен изход от трудната ситуация е имплантирането на свързана ендопротеза (главата на ендопротезата е здраво свързана с ацетабуларния компонент). Трябва обаче да се помни, че в този случай прекомерното натоварване ще падне върху контактната точка на ацетабуларния компонент и костта.
Рентгенография на пациент К., 49 години, с анкилоза на дясната тазобедрена става, фалшива става на горната трета на бедрото след коригираща остеотомия: а — преди операцията; b — като се има предвид изразената недостатъчност на абдукторните мускули, е извършено инсталирането на свързана ендопротеза (чаша Trilogy, стебло на Wagner, глава 32 mm, Zimmer),
Рентгенография на пациент Ш., 81 години, с рецидивираща дислокация на лявото бедро, нестабилност на феморалния компонент на ендопротезата: а — ацетабуларният компонент е монтиран вертикално, изместването на циментираното фиксиращо стебло е каудално; б — отстраняване на ендопротезата; поради недостатъчност на глутеалните мускули е инсталирана свързана ендопротеза (Trilogy cup, Alloclassic stem (Zimmer).
Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов РНИИТО им. Р.Р. Вредена, Санкт Петербург