V. Лечение на пациенти с одонтогенен медиастинит.
Разработената от нас програма за комплексно лечение на пациенти с одонтогенен медиастинит включва следните компоненти:
радикално отваряне и дренаж на първично одонтогенно огнище и медиастинум;
постоперативна терапия, състояща се от:
интензивна детоксикация и коригираща терапия;
методи, които допринасят за нормализиране на хомеостазата и повишават антибактериалната резистентност на тялото на пациента (UV или лазерно облъчване на автоложна кръв, HBO);
профилактика и лечение на дихателна, сърдечно-съдова и бъбречна недостатъчност;
Според нас лечението на пациенти с одонтогенен медиастинит трябва да се извършва в интензивно отделение с участието на лицево-челюстни и гръдни хирурзи. В условията на клиниката по лицево-челюстна хирургия лечението на такива тежки пациенти е безполезно. За такива сложни интервенции е необходима специална подготовка на хирурга.
Предоперативна подготовка.
Задачата на предоперативната подготовка е да се проведе краткосрочна детоксикация и кардиотропна терапия, да се елиминира дихателната недостатъчност, за да се постигне стабилно функционално състояние на органите и системите за поддържане на живота и да се намали ендогенната интоксикация. За да направите това, при пациенти с реактивна и токсична фаза на одонтогенен медиастинит, M.A. Губин и Е.И. Girko (1994) препоръчват инфузионна терапия с въвеждането на плазмени заместители с хиподинамичен, реологичен и детоксикиращ ефект, разтвори на глюкоза и сол в размер на 30-50 ml на 1 kg телесно тегло на пациента. Продължителност на предоперативния период
подготовката трябва да отнеме 2-3 часа.
При пациенти с терминална фаза (състояние на декомпенсация) и явления на хипоциркулация, предоперативна подготовкасъщо трябва да бъде насочена към увеличаване на пропулсивната дейност на сърцето. За тази цел се предписват сърдечни гликозиди, АТФ, регулатори на ритъма. В същото време BCC се попълва чрез въвеждане на полиглюкин, албумин и плазма. След това се провежда инфузионна терапия за коригиране на водно-солевия метаболизъм, елиминиране на нарушенията на киселинно-алкалното състояние на кръвта и детоксикация на тялото на пациента. Освен това можете да въведете глюкокортикоиди (хидрокортизон - 500 - 700 mg, допамин - 5,0 в разтвор на глюкоза-сол). След тези терапевтични мерки, като правило, е възможно да се стабилизират хемодинамичните параметри и да се пристъпи към хирургична интервенция.
Радикално отваряне и дренаж на първично одонтогенно огнище и медиастинум.
Хирургичното лечение трябва да се извършва под ендотрахеална анестезия. В случаите на изразен оток и инфилтрация на корена на езика, епиглотиса, гласните гънки е препоръчително да се интубира трахеята чрез ендоскоп. При увеличаване на симптомите на остра дихателна недостатъчност трябва да се приложи трахеостомия, последвана от анестезия чрез ендотрахеална тръба. При всички наблюдавани от нас пациенти е използвана продължителна назотрахеална интубация.
Хирургичните интервенции при гноен медиастинит се извършват най-често по спешност. Тяхната цел е да отворят абсцесите по най-краткия път, да евакуират гной и да проведат адекватен дренаж на гнойни огнища. При лечението на гноен медиастинит са предложени няколко хирургични подхода. Не всички обаче отговарят на съвременните изисквания на гнойната хирургия. Изборът на хирургичен достъп зависи от локализацията на гнойно-възпалителния процес в медиастинума. В момента най-често се използват следните достъпи до гнойни огнищав медиастинума (фиг. 7):
супрастернален напречен разрез;
цервикална латерална медиастинотомия според V.I. Разумовски;
екстраплеврална задна медиастинотомия по I.I. Насилов;
долна трансабдоминална медиастинотомия по Савиних-Розанов;
парастернален достъп по Madelung;
Фиг. 7. Кожни разрези, използвани при медиастинит.
А - достъпи за преден медиастинит: 1 - цервикална латерална медиастинотомия по V.I. Разумовски; 2 - супрастернален разрез според V.I. Разумовски; 3 - парастернална секция според Madelung; 4 - трансдиафрагмална медиастинотомия според Савиных-Розанов. B - хирургични подходи според I.I. Насилов със заден медиастинит.
Цервикалната медиастинотомия във всички случаи се извършва с едновременно широко отваряне на първичния гноен фокус в парамандибуларната област, шията и отстраняване на източника на инфекция - "причинния" зъб.
Супрастерналната цервикална медиастинотомия се извършва чрез напречен дъговиден разрез, успореден на югуларния прорез на манубриума на гръдната кост. Дисектирайте кожата, подкожната тъкан, първата фасция, подкожния мускул и фасцията на стерноклеидомастоидния мускул. В напречна посока се пресичат медиалната глава на този мускул и неговата фасция, стернохиоидният и стернотиреоидният мускул. Те дисектират третата цервикална фасция и, стратифицирайки претрахеалната тъкан с пръст, глупаво проникват в горната част на предния медиастинум. Внимателно ексфолирайки влакното, показалецът се прокарва по задния ръб на гръдната кост, докато се получи гной. От кухината се аспирира гной, промива се с антисептици, раната се изсушава и дренира с една или две винилхлоридни тръби. Краищата на раната се сближават с конци към дренажите (фиг. 8).
Фиг. 8. Супрастернална медиастинотомия по V.I. Разумовски.
А -отваряне; b - дренаж на горния преден медиастинум.
Фиг. 9. Отваряне и дренаж на ретростерналното пространство.
a - пръстова ревизия; б - дренаж на ретростерналното пространство по време на супрастернална медиастинотомия.
При разпространение на гноен процес в долния медиастинум (преден медиастинум) се извършва отваряне и дренаж на ретростерналното пространство (фиг. 9). Манипулирайте в
тази операционна зона трябва да бъде внимателно поради риска от увреждане на плевралните листове и v. тиреоидея има.
Цервикалната латерална медиастинотомия се извършва в легнало положение на пациента с ролка под раменете и обърната в обратна посока глава. Прави се кожен разрез с дължина 10 - 12 cm по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул от нивото на горния ръб на щитовидния хрущял до югуларната кухина (фиг. 10).
Фиг. 10. Цервикална латерална медиастинотомия (линия на разреза).
Подкожният мускул на шията, повърхностният слой, собствената (втора) фасция на шията и задната вътрешна обвивка на стерноклеидомастоидния мускул се дисектират. Невроваскуларният сноп на шията се оголва и извежда навън, скапуларно-хиоидният мускул и третата фасция на шията се пресичат. Страничният лоб на щитовидната жлеза, стернохиоидният и стернотиреоидният мускул се прибират навътре. Стратифицирайки влакното с пръст по страничната и предната повърхност на трахеята, те проникват в горния медиастинум. Ако е необходимо да се дренира задния медиастинум, периезофагеалната тъкан се разслоява и хранопроводът се разкрива, като се отваря широко периезофагеалното пространство и прониква в задния медиастинум (фиг. 11).
Фиг. 11. Цервикална латерална медиастинотомия (отваряне и дренаж на абсцеса)
1-щитовидна жлеза; 2-хранопровод; 3-трахея.
За да се избегне увреждане на плеврата, трябва да се прекара инструмент или пръст по нервно-съдовия сноп и вътрешната глава на стерноклеидомастоидния мускул, по задната повърхност на дръжката на гръдната кост или по протежение на хранопровода. След това оперативната рана се промива с антисептици, гнойта се аспирира, изсушава и дренира с гумени или винилхлоридни тръби, които се отстраняват през кожен разрез. По време на операцията трябва да се извърши внимателна хемостаза.
Нашият опит в лечението на пациенти с одонтогенен медиастинит ни позволява да считаме за целесъобразно извършването на двустранна цервикална медиастинотомия.
Недостатъкът на страничната цервикална медиастинотомия е трудното дрениране на абсцесната кухина след тази операция, тъй като нивото на медиастинума в хоризонтално положение на пациента е малко по-ниско от нивото на супраклавикуларната ямка. Препоръката за повдигане на крака на леглото на пациента (позиция на Тренделенбург) почти не подобрява условията за дрениране на медиастинума.
Недостатъчният дренаж на абсцеса, разположен в медиастинума, се дължи на факта, че дренажният канал, образуван по време на цервикалната медиастинотомия, се отваря в малка супрастернална ямка, която е изпълнена с невроваскуларния сноп на шията и стерноклеидомастоидния мускул. Следователно повдигането на крака на леглото почти не подобрява изтичането на гной. Въз основа на това Н.А. Груздев и др. (1984) при извършване на цервикална медиастинотомия те предлагат да се отреже стерноклеидомастоидният мускул от гръдната кост. В същото време тя се свива в краниална посока, освобождавайки супрастерналната ямка. Освен това, след прибиране, мускулите на супраклавикуларната и супраклавикуларната ямки са свързани в обща, разположена на същото ниво със задната стена на горния медиастинум.
Дефектендренажът на медиастиналната кухина понякога води до фалшива картина на подобрение на общото състояние на пациента, докато гнойта продължава да се спуска безсимптомно от горния към долния медиастинум. За да се повиши ефективността на дренажа на абсцесната кухина, N.N. Каншин и др. (1978) разработи метод за вакуумна аспирация на гнойно съдържание от медиастинума. Основава се на постоянното въвеждане на антисептични разтвори в медиастинума с едновременното му отстраняване през двулуменни силиконови тръби (фиг. 12).
Въпреки добрите резултати, този метод все още не е намерил широко приложение, тъй като изисква специално оборудване, запечатване около тръбата в гнойна рана на шията, което не винаги е възможно.
Повечето хирурзи смятат, че цервикалната медиастинотомия е показана, когато гнойно-възпалителният процес е локализиран не по-ниско от 4-5 гръдни прешлени, в противен случай не осигурява условия за адекватен дренаж на медиастинума.
При заден и тотален медиастинит, локализиран под Т5, е необходимо извършване на медиастинотомия чрез парастернален достъп по Madelung. Възможна задна екстраплеврална медиастихотомия според I.I. Насилов или долна трансабдоминална медиастинотомия според Савиных. При комбинация от гноен медиастинит и гноен плеврит се използва трансплеврален достъп. Тези операции са прерогатив на гръдните хирурзи. Считаме, че методите на цервикална медиастинотомия са за предпочитане при одонтогенен медиастинит, тъй като осигуряват ревизия и дренаж на клетъчните пространства на шията, които в тези случаи винаги участват във възпалителния процес. Трасторокалната медиастинотомия води до инфекция на плевралната кухина, тъй като е много трудно да се извърши без отваряне на плеврата. Екстраплеврална медиастинотомия по I.I.Насилов е много травматичен, а трансабдоминалната медиастинотомия е технически трудна и ще доведе до инфекция на коремната кухина.