Вибрационна болест от излагане на локална вибрация
Водещо място в клиничната картина заема синдромът на spupus, придружен от явления на акроспазъм. Често заболяването е латентно и се открива само по време на профилактични медицински прегледи. Основните оплаквания при тази форма на вибрационна болест са: внезапни пристъпи на побеляване на пръстите на лявата ръка (резачи, фрези и др.) или на двете ръце (полиращи машини, шмиргел и др.). Пристъпи на избелване на пръстите се наблюдават по-често при измиване на ръцете със студена вода или при общо охлаждане на тялото (фиг. 11); болки, болки, дърпащи болки в крайниците, по-тревожни през нощта или по време на почивка. Често болката е придружена от парестезия (особено под формата на неприятно усещане за пълзене), повишена студенина на ръцете; общо неразположение, главоболие без точна локализация, замаяност, лош сън, повишена раздразнителност. Може да има оплаквания от болка в областта на сърцето с компресиращ характер, сърцебиене, болка в областта на стомаха. Характерът на болката в ръцете привлича вниманието. Болката често се появява спонтанно, по-тревожна сутрин, вечер или след работа. Според пациентите 10-15 минути след началото на работа с пневматични инструменти болката в ръцете като правило изчезва и здравословното състояние се подобрява. Интензивността на болката в ръцете варира (от лека до силна) и зависи от тежестта на заболяването. Често, поради болка в ръцете, сънят е нарушен.
Ориз. 11. Вибрационна болест, а - избелване на пръстите; b - побеляване на пръстите след студов тест. b Съдови нарушения. Един от основните симптоми на вибрационната болест са съдовите нарушения. Най-често те се състоят в нарушение на периферното кръвообращение, промени в капилярния тонус, нарушение на общата хемодинамика.Клинично това се проявява под формата на ангиодистонен синдром с признаци на ангиоспазъм на периферните съдове. Откриват се хемодинамични нарушения - под формата на промени в кръвното налягане, минутен и систоличен обем на кръвообращението, еластично-вискозни свойства на съдовата стена и периферно съпротивление. Под въздействието на високочестотни вибрации по-често се наблюдава високо средно динамично артериално налягане, което се поддържа поради увеличен минутен обем на кръвообращението, а в някои случаи и поради повишаване на периферното съпротивление. Често има намаляване на степента на дис-
Ориз. 12. Вибрационна болест. Спастико-атонично състояние на съдовете на конюнктивата на очите с интравазална агрегация на формирани елементи Ca - спастична атония на съдовете; А - съдови аневризми; AG - интравазална агрегация разпространение на пулсова вълна през съдовете от мускулен и еластичен тип. Въпреки това, такива промени са по-чести при работа с тежки пневматични инструменти. Съдовите нарушения могат да протичат според вида на невроциркулаторна дистония, по-често от хипертоничен характер. Индикатори за съдови нарушения са също асиметрия на кръвното налягане, положителен синдром на Pahl, феномен на бяло петно, промени в капилярния тонус - спазъм или спастично-атонично състояние (фиг. 12). Характеристика промяна в цвета на кожата на ръцете: лилаво-цианотична или бледа. При повечето пациенти ръцете са едематозни, с деформация на крайните фаланги или интерфалангеалните стави (фиг. 13). Често пръстите на ръцете изглеждат като „барабани“ или приличат на ръцете на „акромегалик“ (фиг. 14). Секреторните нарушения се проявяват чрез повишено изпотяване на ръцете, по-рядко - сухота. Наблюдава се намаляване на температурата на кожата, главно в дисталниячеткови секции. При някои пациенти могат да се наблюдават явления на латентна хиперхидроза след болезнено дразнене с игла. В изразените стадии на заболяването съдовите нарушения могат да бъдат генерализирани.
Ориз. 13. Трофични нарушения на пръстите с вибрационна болест а - деформация на интерфалангеалните стави; b - промени в конфигурацията на пръстите Чувствителна сфера. Един от постоянните индикатори за наличието на вибрационна болест е нарушение на чувствителността. Чувствителността към вибрации, болка и температура се променя най-рязко, а тактилната чувствителност е по-слаба. Мускулно-ставното усещане се нарушава само в редки случаи.
Ориз. 14. Подуване на ръката при вибрационна болест. Промяната в чувствителността към вибрации може да бъде открита с помощта на камертон C128 (възприемането на вибрациите е значително съкратено - до 5-7 s) или палестезиометър - специално устройство, което ви позволява да определите прага на чувствителност към вибрации, адаптиране към вибрационно натоварване, скоростта на възстановяване на чувствителността след вибрационно натоварване.разпространете не само върху пръстите, но и върху ръката или хванете долната една трета от предмишницата като дълга ръкавица. При излагане на вибрации на краката или в стадия на генерализиране на процеса, хипестезията се отбелязва на стъпалата и краката като чорапи, а степента на нарушение се увеличава от периферията (дистално) според полиневритния тип. Към описаните нарушения в изразена форма на вибрационна болест, разстройствачувствителност от сегментен тип, най-често улавяща инервационните зони на сегментите Sc-Sch ИЛИ Sch_S[y. Трофични нарушения. Най-забележимите явления на хиперкератоза са както на палмарната повърхност на ръцете, така и на страничните повърхности на пръстите. Понякога хиперкератозата се определя като кръгли, бледи, гладки образувания на гърба на интерфалангеалните стави (пахидермия). Често може да се наблюдава изтриване на модела на кожата, особено на дисталните фаланги. Ноктите обикновено са удебелени, мътни, деформирани или изтънени и полирани като часовникови стъкла (фиг.
15). Има много пукнатини по пръстите Трофичните нарушения могат да се разпространят и в по-дълбоки тъкани: подкожна тъкан, периартикуларни тъкани на интерфалангеалните стави, мускулни сухожилия. Поради значително пренапрежение на горните крайници, работещите с тежки пневматични инструменти често получават миофасцикулит, миозит на раменния пояс, тендомиозит на предмишницата. Често се откриват дегенеративно-дистрофични процеси в ръцете. Рентгеново се установяват гроздовидни образувания и огнища на органична остеосклероза (фиг. 16) Има промени в гръбначния стълб, предимно в междупрешленните дискове и ставите, предимно от дегенеративно-дистрофичен характер. Резачите и миньорите понякога развиват асептична некроза на лунатната кост, по-рядко на ладиевидната кост, което със сигурност влошава заболяването. Понякога в основата на тези нарушения стои деформираща артроза на големите стави на горните крайници (раменна кост и лакътна кост).
Ориз. Фиг. 15. Промени в ноктите (онихия) при вибрационна болест. Фиг. 16. Дегенеративно-дистрофични процеси прикости на ръцете с вибрационна болест. Рентгенография на ръцете (промените в костната тъкан са показани със стрелки) В повечето случаи рентгенографските находки не съвпадат със субективните нарушения: последните или липсват, или са толкова леки, че работниците не им обръщат внимание. Лезиите се откриват само при активно рентгеново изследване. По този начин отбелязаните симптоми на заболяването се вписват в картината на автономната полиневропатия на крайниците, която протича със специфични съдови и трофични нарушения. В редки случаи може да се наблюдава увреждане на периферните двигателни влакна, което е придружено от лека атрофия на малките мускули на ръцете (тенар, хипотенар, междукостни пространства). Всички промени, като правило, се появяват на фона на функционални нарушения на централната нервна система, които се проявяват клинично главно чрез вегетативна дисфункция и астения. Могат да се отбележат и церебрални ангиоспазми. В повечето случаи, поради комбинираното действие на вибрации и шум, у работниците възниква неврит на слуховите нерви. В началните стадии на заболяването има само леко намаляване на въздушната проводимост на звуци до високи тонове (4096-8192 Hz), скъсяване на костната проводимост. Въпреки това, при работници с дългогодишен опит и в тежки стадии на заболяването се наблюдава загуба на слуха не само при високи, но и при ниски тонове (64-128 Hz), както и увреждане на слуха при шепот. Акустичният неврит обикновено е двустранен; те се диагностицират най-добре чрез аудиометрия От общите клинични симптоми най-характерни са функционалните нарушения на храносмилателните жлези: гастрит, чревна дискинезия, метаболитни нарушения - въглехидрати, протеини, фосфор, витамини (В15 С) и др.функциите на вътрешните органи не са специфични и могат да бъдат резултат от излагане на вибрации само ако се развият на фона на вибрационна болест По този начин клиничната картина на описаната форма на вибрационна болест е сложна, не винаги специфична и трудна за диагностициране. Това усложнява решаването на сложни въпроси за изследване на работоспособността. Ето защо при диагностицирането му, в допълнение към пълното клинично и физиологично изследване на пациентите, е необходимо да се проведе диференциална диагностика. В клиничния ход на вибрационната болест се разграничават 3 степени на тежест от въздействието на локалната вибрация. Първата (началната) степен на заболяването протича с малко симптоми. Състоянието на тялото се компенсира. Процесът е напълно обратим. Пациентите се оплакват от лека болка в ръцете, изтръпване, парестезия. При обективен преглед се установяват леки сензорни нарушения на дисталните фаланги (хипер- или хиполгезия), нерезки промени в тонуса на капилярите. Атаките на избелване на пръстите са изключително редки и само след рязко охлаждане. Понякога могат да се отбележат леки функционални нарушения на нервната система. Този етап е най-труден за диагностициране и се характеризира като функционален Втора степен - умерени прояви. Броят на оплакванията се увеличава. Честотата и продължителността на акроангиоспазма се увеличават. Болковите явления и парестезията стават по-устойчиви. Има промени в съдовия тонус както на големите съдове, така и на капилярите. По-изразени са нарушения на чувствителността, които могат да носят и сегментен характер; определят се автономна дисфункция и признаци на астения. По-ясно се проявява синдромът на вегетативно-сензорна полиневропатия в комбинация с дистрофични разстройства.мускулно-скелетна система. При провеждане на терапевтични и превантивни мерки процесът е обратим. Болестта се лекува трудно и бавно, има тенденция към прогресия и рецидиви. Трета степен - изразени прояви. Пристъпите на ангиоспазъм стават чести. Значителни сензорни нарушения. Има рязко намаляване, а понякога и пълна загуба на вибрационна чувствителност. Изразени са съдови, трофични и сетивни нарушения. Могат да се наблюдават микрофокални симптоми на увреждане на ЦНС, диенцефални кризи, често изразена мускулна атрофия, контрактури. Ангиодистонните кризи обхващат не само периферните съдове на крайниците, но и областта на коронарните и церебралните съдове. Има тенденция към прогрес. Възможни са усложнения. Има значително увреждане. E.A. Дрогичина открои „абортивната“ форма на вибрационната болест, която се отличава с относително благоприятен курс. Единствената проява на заболяването е склонността към пристъпи на ангиоспазъм на съдовете на крайниците. Извън такава атака болката липсва, чувствителността на кожата не се променя, няма трофични нарушения. Трудоспособността е запазена. Обикновено тази форма на заболяването се наблюдава при хора с добре развита мускулна система и стабилна автономна регулация.