Вирусенхеморагични трески, Симптоми и лечение на вирусна хеморагична треска,
Вирусните хеморагични трески са група от специални естествени фокални инфекциозни заболявания, които се регистрират на всички континенти на света, с изключение на Австралия.
Заболяванията се характеризират със специфично увреждане на хемостазната система (съдови, тромбоцитни и плазмени части) на човек, множествена органна патология с развитието на изразени хеморагични и интоксикационни синдроми и висока смъртност.
Епидемиология на вирусните хеморагични трески
Повечето вирусни хеморагични трески се предават чрез членестоноги (комари, комари, кърлежи) и са арбовирусни инфекции. Възможно е обаче и директно предаване от човек на човек (вирусите Lassa, Sabii, Crimean-Congo, Marburg, Ebola). Изхвърлянето от животни (гризачи) също е важно за разпространението на вирусни хеморагични трески (Lassa, Hantaviruses). Гризачите (плъхове, мишки) с асимптоматичен носител често играят специална роля в поддържането на инфекцията в природата. Възможно е да се поддържа циркулацията на вируса в природата при маймуни и примати (жълта треска, денга). Естественият резервоар на заболяването не винаги е установен (вирусите Ебола, Марбург, Сабик).
Риск от предаване на вирусни хеморагични трески чрез директен контакт от човек на човек
Предаването от човек на човек
Ласа хеморагична треска
Нозокомиалните случаи са редки
Аренавируси: вируси Junin, Machupo, Guanarito, Sabia
Южноамерикански хеморагични трески (аржентинска, боливийска, венецуелска, бразилска)
Нозокомиалните случаи са редки
Флебовирусна треска от Рифт Вали
Хеморагична треска от Рифт Вали (Рифт Вали)
Кримско-Конго хеморагичентреска
Обикновено нозокомиални случаи
Хантавируси: Hantaan, Puumala, Dobrava, Seoul и др
Хеморагична треска с бъбречен синдром
Hantavirus Sin Nombre и други
Хантавирусен белодробен синдром
Филовируси: Марбург, Ебола
Марбург и Ебола GL
Да, в 5-25% от случаите
Флавивирус Жълта треска
Денга и денга GL
Флавивирусна Омска хеморагична треска
Омска хеморагична треска
Флавивируси: болест на Киасанурската гора, хеморагична треска Алхурма
Горска болест Киасанур и хеморагична треска Алхурма
Какво причинява вирусни хеморагични трески?
Вирусните хеморагични трески се причиняват от РНК вируси, които принадлежат към четири различни семейства: Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae и Flaviviridae. В момента тази група включва около 20 вируса. Предвид тежестта на вирусните хеморагични трески, способността за бързо разпространение, в съответствие с Международните санитарни правила (СЗО, 2005 г.), те се класифицират като опасни и особено опасни човешки инфекциозни заболявания. При много вирусни хеморагични трески съществува значителен риск от предаване на инфекция чрез директен контакт с пациента, което може да се реализира по-специално при разпространението на болести в болнични условия. Причинителите на вирусните хеморагични трески се считат за потенциални агенти на биотероризма.
Патогенезата на вирусните хеморагични трески
Патогенезата на вирусните хеморагични трески остава слабо разбрана досега. В същото време беше установено сходството на основните патогенетични и клинични аспекти на тези заболявания, което им позволи да бъдат комбинирани в една група,въпреки факта, че патогените принадлежат към различни РНК-съдържащи семейства на вируси. При изследване на патологичните процеси, свързани с патогени на вирусни хеморагични трески, се използват експериментални модели (маймуни, плъхове), има малко клинични наблюдения при пациенти.
За всички вируси, които причиняват хеморагични трески, е характерно увреждане на различни клетки и тъкани на тялото на пациента. От особено значение е способността на вирусите да инфектират имунокомпетентни клетки, които играят важна роля в антиинфекциозния имунитет, в резултат на което се развива тежка имуносупресия и висока виремия при пациентите. Най-изразената имуносупресия и виремия се наблюдават при пациенти с фатален ход на заболяването, докато се развива фулминантен токсичен шок, в патогенезата на който провъзпалителните цитокини играят основна роля. Ниските титри на специфични антитела също са свързани с имуносупресия при вирусни хеморагични трески, особено в ранните периоди на тежки заболявания.
Подобно на много РНК-съдържащи вируси, причинителите на хеморагични трески имат много фактори на патогенност, които осигуряват адхезия, инвазия и репликация в различни клетки. Важен патогенетичен аспект на въвеждането на вируси в различни клетки на човешкото тяло е наличието на повърхността на тези клетки на различни молекули (интегрини, лектини, гликопротеини и др.), Които играят ролята на специфични повърхностни рецептори. Репликацията на вируса се осъществява в моноцити, макрофаги, дендритни клетки, ендотелни клетки, хепатоцити и в клетки на надбъбречната кора. Експериментални изследвания върху маймуни, заразени с вируса Ебола, показват, че патогенът в ранните етапи засяга предимно моноцити, макрофаги и дендритни клетки; в същото времеендотелните клетки се засягат на по-късна дата. Ранното ендотелно увреждане обаче е характерно за хантавирусните хеморагични трески, въпреки че се смята, че това се дължи на непряко вирусно увреждане. Имунологичните аспекти на репликацията на вирусни хеморагични трески в човешкото тяло засега само се проучват.
Механизмите на увреждане на ендотела при вирусни хеморагични трески остават неизследвани и спорни. Установени са два механизма: имуномедиирано (действието на имунни комплекси, компоненти на системата на комплемента, цитокини) и директно (цитотоксично) увреждане на ендотела в резултат на вирусна репликация. Намаленото функционално състояние на ендотела при вирусни хеморагични трески допринася за развитието на широк спектър от лезии - от повишена съдова пропускливост до масивно кървене. При треска Ебола експериментално е показано, че ендотелното увреждане е свързано главно с имунопатологични реакции и репликацията на вируса в ендотела се регистрира само в късните етапи от развитието на инфекциозния процес. В същото време при треска Ласа е установено, че репликацията на вируса в ендотела се случва в най-ранните стадии на заболяването, но без изразено структурно увреждане на клетките.
Наред с лимфоидните тъкани на човешкото тяло, които съдържат голям брой макрофаги, клетките на черния дроб, бъбреците и надбъбречните жлези са важни мишени за вирусите на хеморагичната треска. С развитието на вирусни хеморагични трески при маймуни при експериментални условия са разкрити различни степени на увреждане на черния дроб, но тези лезии рядко са фатални. Изключение прави жълтата треска, при която увреждането на черния дроб е важен патогенетичен аспект.развитието на болестта. Жълтата треска се характеризира с пряка корелация на серумните нива на ALT и ACT със степента на увреждане на черния дроб, което има прогностична стойност при това заболяване. Всички вирусни хеморагични трески се характеризират с намаляване на белтъчно-синтетичната функция на черния дроб, което се проявява чрез намаляване на нивата на плазмените коагулационни фактори, което допринася за развитието на хеморагичния синдром. В допълнение, намаленият синтез на албумин води до намаляване на плазменото осмотично налягане, което води до развитие на периферен оток, което е особено характерно за треската Lassa.
Увреждането на бъбреците се свързва главно с развитието на серозно-хеморагичен оток на интерстициалната субстанция на пирамидите, тубулна некроза и в резултат на това развитие на остра бъбречна недостатъчност.
Поражението на клетките на надбъбречната кора е придружено от развитие на хипотония, хипонатриемия, хиповолемия. Намалената функция на надбъбречната кора играе важна роля в развитието на токсичен шок при пациенти с вирусна хеморагична треска.
В експериментални изследвания е установено, че вирусните хеморагични трески се характеризират с развитие на некротични процеси в далака и лимфните възли с минимално изразени явления на възпалителна реакция на тъканите. В резултат на това при повечето вирусни хеморагични трески се наблюдава бързо прогресираща лимфопения (при хантавирусните хеморагични трески лимфоцитозата е по-честа). Въпреки развитието на значителна лимфопения се установява минимална репликация на вируси в лимфоцитите. В експеримент с хеморагични трески Ебола, Марбург и Аржентина беше показано, че лимфопенията е свързана главно с изразена апоптоза на лимфоцитите поради значителен синтез на TNF, оксидазот, провъзпалителни цитокини. Има малко данни за развитието на неутрофилия с пробождане в началния период на вирусна хеморагична треска.
Вирусите на хеморагична треска при хора и примати причиняват експресията на различни възпалителни и противовъзпалителни медиатори, включително интерферони, интерлевкини (lb, 6, 10, 12), TNF-a и азотен оксид, реактивни кислородни видове. In vitro проучвания, проведени върху различни човешки клетки, показват, че вирусите на хеморагичната треска стимулират освобождаването на множество регулаторни медиатори. Високата експресия на биологично активни медиатори в кръвта води до имунологичен дисбаланс и прогресия на заболяването. Установена е пряка връзка между нивото на цитокините (IL-lb, 6, TNF-a) и тежестта на вирусните хеморагични трески.
През последните години е показана важна роля на азотния оксид в генезиса на патологичните процеси при вирусни хеморагични трески. Повишеният синтез на азотен оксид води, от една страна, до активиране на апоптозата на лимфоидната тъкан и, от друга страна, до развитие на изразена дилатация на микроваскулатурата с артериална хипотония, която играе важна роля в развитието на патогенетичните механизми на токсичния шок.
Ролята на различни видове интерферони в патогенезата на вирусните хеморагични трески не е напълно проучена. При много вирусни хеморагични трески в кръвта на пациентите се наблюдават високи нива на интерферон от 1-ви и 2-ри тип.
Нарушенията в системата на хемостазата се характеризират с развитие на хеморагичен синдром: кървене, наличие на петехии по кожата, лигавиците. В същото време масивната загуба на кръв при вирусни хеморагични трески е рядкост, но дори и в тези случаи намаляването на кръвния обем не ее водещата причина за смърт при пациенти. Хеморагичните обриви по кожата като прояви на увреждане на микроваскулатурата обикновено се локализират в подмишниците, в слабините, на гърдите, на лицето, което се наблюдава по-често при Ебола и Марбург. Всички VHF се характеризират с развитие на микрохеморагии в много вътрешни органи.
Тромбоцитопенията е често срещана характеристика на много вирусни хеморагични трески (по-слабо изразена при треска Ласа); в същото време, абсолютно при всички трески, се наблюдава рязко намаляване на функционалната активност на тромбоцитите. Това е свързано с изразено инхибиране на синтеза на мегакариоцити, прекурсори на тромбоцитите. В резултат на намаляване на броя на тромбоцитите и тяхната функционална активност, функционалното състояние на ендотела също е значително нарушено, което утежнява развитието на хеморагичен синдром.
Към днешна дата въпросът за генезиса на развитието на DIC при вирусни хеморагични трески не е решен. Повечето изследователи разглеждат нарушенията в системата на хемостазата при вирусни хеморагични трески като дисбаланс в активирането на коагулационната и антикоагулационната система. В кръвния серум се определят много маркери на DIC: повишаване на нивата на фибриноген, фибрин и продукти на разграждане на фибриноген (PDF), D-димери, активатори на плазмената фибринолиза, намаляване на протеин С, промяна в активираното частично тромбиново време (APTT). Развитието на DIC при пациенти с вирусна хеморагична треска, особено често наблюдавана при Ебола, Марбург, Кримско-Конго, Рифт Вали, Аржентина, хантавирусен белодробен синдром, е изключително неблагоприятен признак.
Симптоми на вирусни хеморагични трески
Инкубационният период на вирусахеморагичната треска варира от 4 до 21 дни, по-често 4-7 дни. Симптомите на вирусна вирусна хеморагична треска се характеризират с:
- остро начало на заболяването, фебрилна температура, тежки симптоми на интоксикация (главоболие, миалгия, болки в ставите), често - коремна болка, възможна диария;
- признаци на увреждане на съдовия ендотел (посткапилярна мрежа) с появата на хеморагичен обрив по кожата и лигавиците, развитие на кървене (стомашно-чревни, белодробни, маточни и др.), DIC;
- често развитие на чернодробна и бъбречна недостатъчност с фокална и масивна некроза в тъканта на черния дроб и бъбреците (тубулна некроза), множествена органна патология - характерна лезия на белите дробове и други органи (миокардит, енцефалит и др.);
- тромбоцитопения, левкопения (по-рядко левкоцитоза), хемоконцентрация, хипоалбуминемия, повишени AST, ALT, албуминурия;
- възможността за развитие на изтрити форми и субклиничен ход на заболяването с тежка сероконверсия при всички вирусни хеморагични трески.
Диагностика на вирусни хеморагични трески
Лабораторната диагноза на вирусна хеморагична треска се основава на определянето на специфични антитела (към IgM и IgG) в ELISA и определянето на специфична РНК на вируси по време на PCR; по-рядко провеждани вирусологични изследвания. В сложни диагностични случаи с фатален изход, непотвърдени от резултатите от серологичните изследвания, вирусът може да бъде изолиран от материал за аутопсия. В същото време трябва да се има предвид, че при неспазване на мерките за безопасност работата със заразен материал може да причини последващи лабораторни и нозокомиални случаи на вирусни хеморагични трески.