Въпросник за пациента
Попълва се лично от пациента или от неговия законен представител 1.Кога за последен път сте били на зъболекар__________________________
2. Какво използвате за грижа за устната кухина:
четка за зъби: сутрин ______ вечер ___________
4. Алергични реакции към локални анестетици, антибиотици, сулфонамиди, йодни препарати, хормонални препарати, хранителни или други алергии. Посочете точно към какви лекарства имате алергична реакция
- Има ли световъртеж, загуба на съзнание, задух и др. с въвеждането на анестетици и други лекарства
Страдал съм от следните заболявания:
- Заболявания на сърцето, кръвоносните съдове, наличие на пейсмейкър
- Заболявания на черния дроб и жлъчните пътища
- Вирусен хепатит (прехвърлен за една година)
- Заболявания на щитовидната жлеза
- Болести на централната и периферната нервна система
- Белодробни заболявания, бронхиална астма
- Заболявания на стомашно-чревния тракт, диария (диария)
- Заболявания на костната система, ставите
- Инфекциозни заболявания
-Сътресения, наранявания, операции
- Имаше (има) гъбични заболявания
- Имаше (има) язви в устата, сухота в устата
-Имали ли сте продължителна необяснима треска
-Имате ли продължителна болка в някоя област
-Имате ли затруднено дишане
- Увеличени лимфни възли (жлези)
-Има ли кожата червени петна, обрив
- Загуба на тегло през последните 6 месеца
- Кръвопреливане, инжекции през последните 6 месеца
-Контакт с инфекциозно болни
- Нарушаване на съсирването на кръвта, кървене, лошо зарастване на рани, драскотини
-Били ли сте лекувани за други заболявания през последните 6 месеца. Какви лекарства са взети
- Работата ви свързана ли е с вредни фактори, с които
- За пациенти от женски пол: бременност, кърмене, менструални нарушения
-Получавате ли в момента някакво нелекарствено лечение (физиотерапия, химиотерапия и др.)
- Под наблюдението на лекар ли сте в момента, ако да, кой?
-Добре ли понасяте стоматологичните интервенции?
С моя подпис потвърждавам точността и надеждността на информацията, предоставена от мен на лекуващия лекар Фамилия Име Бащино име ______________________ Дата_________________ Подпис