Вродена хистиоцитоза на Лангерхансовите клетки на кожата

Хистиоцитоза от Лангерхансови клетки: какво е това? Групи. Морфология. Описание на клиничния случай.

Клетъчната хистиоцитоза на Лангерханс (LCH; хистиоцитоза X) е група от редки заболявания, характеризиращи се с клонова пролиферация и натрупване на клетки от фагоцитната мононуклеарна система (които включват всички клетки от моноцитната серия, от монобласти до хистиоцити и макрофаги от различни субпопулации) в засегнатите органи и тъкани, както и различни клинични прояви. Етиологията и патогенезата остават слабо разбрани. Известно е, че в патогенезата на LCH участват механизми, характерни както за туморните, така и за реактивните процеси [1]. Заболяването може да се появи в различни възрастови групи, но най-често се диагностицира в детска възраст. Честотата при деца на възраст от 0 до 15 години е 3-5 случая на 1 милион, при новородени - 1 случай на 1 милион [1-6], пикът на заболеваемостта настъпва през първите 4 години от живота. Момчетата боледуват 2 пъти по-често от момичетата.

Според съвременната класификация на хистиоцитозата, приета през 1997 г. от Международното дружество за изследване на хистиоцитните заболявания, хистиоцитозата се разделя на 3 големи групи:

Хистиоцитоза от дендритни клетки. II. Хистиоцитоза от клетки на макрофаги. III. Злокачествена хистиоцитоза [1, 11].

GCR принадлежи към група I. Има следните основни клинични варианти на LCH [3, 9, 10]:

- моносистемен вариант (включително моно- или полифокални лезии на скелетната система, изолирани лезии: на скелетната система, кожата, една или повече групи лимфни възли); - полисистемен вариант (увреждане на 2 или повече органи и системис дисфункция на жизненоважни органи; увреждане на 2 или повече органи и системи без дисфункция на жизненоважни органи).

Кожата участва в патологичния процес в 30-50% от случаите, понякога кожните прояви стават основният клиничен симптом на заболяването. GKL се характеризира с полиморфизъм на кожни обриви. По-често кожните лезии са симетрични, широко разпространени. Елементи на екзантема са разположени върху кожата на тялото, горните и долните крайници, включително дланите и стъпалата, скалпа, лицето, в областта на големите кожни гънки, перинеума. Те се представят при малки деца с лезии, наподобяващи атопичен, себореен дерматит, под формата на еритема, на фона на която има множество розови папули, понякога с хеморагичен компонент, покрити с жълти люспести кори с участъци на плач и повърхностна ерозия, последвани от образуване на плътни хеморагични кори, както и папуло-везикули [1, 2, 4, 5].

При новородени с LCH преобладават везикулозно-булозни обриви, които могат да се разглеждат като херпесна инфекция или вродена варицела [1, 2]. Рядко обривите са представени от нодуларни, грануломатозни и язвени образувания с характерна локализация в перинеалната област. При дисеминираната форма на LCH в патологичния процес могат да бъдат включени лигавиците, на венците се появяват еритема, кръвоизливи и ерозии. Понякога при деца LCH се проявява с ерозивен процес на венците. В резултат на това може да се развие тежък гингивит, последван от разрушаване на костите на алвеоларните израстъци и челюсти и загуба на зъби. Възможно е увреждане на кожата на външния слухов канал, което води до развитие на хроничен външен отит [2, 4–8].

Морфология. Патологични Лангерхансови клетки,като основен морфологичен субстрат, фенотипно се различават от нормалните Лангерхансови клетки. По време на електронна микроскопия се определя назъбен контур на цитоплазмата с псевдоподии, изобилие от органели и наличие на гранули Birbeck.

Диагностика. Кожни биопсии, получени от лезии, показват тъканна инфилтрация с патологични Лангерхансови клетки, гигантски многоядрени клетки. Имунохистохимичното изследване показва положителна реакция към антигена CD1a, експресия на протеина S-100. Диагнозата LCH се поставя въз основа на клинична находка, хистологично изследване, което разкрива атипични Лангерхансови клетки, които имат положителни S-100 и CD1a маркери. Електронната микроскопия разкрива гранули на Birbeck в цитоплазмата на клетките.

Клиничен случай

От анамнезата: дете от 2-ра бременност, настъпила на фона на полихидрамнион, обостряне на генитална херпесна инфекция, 2 спешни раждания. Телесно тегло при раждане - 3700 гр. Състоянието в родилния дом се оценява като средно тежко. От раждането върху кожата на скалпа, горните и долните крайници, гърдите и корема се забелязват полиморфни обриви под формата на мехури с диаметър от 0,5 до 1,0 cm с жълто прозрачно съдържание; върху непроменена кожа елементи на розов папулозен обрив с диаметър до 0,5 cm, с плътна консистенция, издигащи се над повърхността на кожата. Хипертермия не е отбелязана. Благополучието на детето не е нарушено. На 6-ия ден от живота детето е изписано у дома. У дома беше отбелязано появата на нови елементи. Детето е прегледано от дерматолог с диагноза херпетиформен дерматит на Дюринг. На 15-ия ден от живота той е приет в отделението по патология на новородени и недоносени бебета за преглед и лечение. Състоянието е включеномомента на постъпване в отделението с умерена тежест. Състоянието на детето е задоволително. Тегло при постъпване - 4070 гр. При първичен преглед: телосложението е правилно, тургорът на тъканите е задоволителен, реакцията на прегледа е адекватна, плачът е силен, границите на сърцето са във възрастовата норма, тоновете са ритмични, ясни, сърдечната честота (ЧСС) е 134/мин. Дишането се осъществява през всички белодробни полета, пуерилен, няма допълнителни дихателни шумове, дихателна честота 38/мин, перкусия: ясен белодробен звук. Коремът е мек, палпируем, черният дроб е +1,5 см от под ръба на ребрената дъга, далакът не е увеличен. По кожата на лицето, скалпа (фиг. 1), горните и долните крайници, торса са отбелязани голям брой полиморфни обриви - мехури с тънка обвивка върху непроменената повърхност на кожата (фиг. 2, 3) до 0,8 cm в диаметър, заоблени и неправилно оформени области до 0,5–1,0 cm в диаметър, плътна инфилтрация, цианотичен цвят (фиг. 4), възникващи на мястото на „стари“ мехури (фиг. 1–6), лигавицата е чиста.

На фона на задоволително здравословно състояние, динамиката на почти ежедневната поява на нови кожни елементи и трансформацията на възникнали преди това бяха отбелязани в динамика.

За да се определи тактиката за по-нататъшно управление, детето беше консултирано в Научноизследователския институт на кучето, Москва. Морфологичните препарати са ревизирани, диагнозата е потвърдена, препоръчана е химиотерапия (КТ) съгласно протокола LCH III: винбластин, преднизолон. След изясняване на диагнозата детето е преместено в онкологичното отделение. Лечението по протокол (индуктивен курс и поддържаща химиотерапия) е проведено изцяло и завършено през 2012 г. По време на терапията елементите по кожата постепенно регресират. В момента детето е под диспансерно наблюдение. Няма признаци за рецидив на тумора. Трябва да се отбележи, че детето екъм групата на често боледуващите деца, което вероятно се дължи на вторичен имунен дефицит на фона на основното заболяване и химиотерапията.

Изводи. LCL принадлежи към група от много редки заболявания на неонаталния период, кожните прояви в изолирана форма са подобни на нозологичните форми на друга етиология (атопичен дерматит, херпесна инфекция, мастоцитоза и др.) И са единственият симптом на това заболяване, поради което неонатолозите и педиатрите трябва да бъдат предпазливи от тази патология. Навременната диагноза ще ви позволи да започнете продуктивно лечение, което значително оптимизира прогнозата. Съвременният опит показва, че LCH с изолирани кожни лезии при новородени с навременно лечение има благоприятен курс.

Литература

Румянцев А.Г., Самочатова Е.В. Хематология и онкология на детска възраст. М.: Медпрактика-М, 2004. С. 577–590. 2. Горланов И.А., Заславски Д.В., Минеева О.К. и др. Хистиоцитоза от клетки на Лангерханс (Histiocytosis X): клинично наблюдение // Бюлетин по дерматология и венерология. 2013. № 1. С. 51–55. 3. Короткий Н.Г., Лебедева О.Е., Шемшук М.И., Тихомиров А.А. // Клинична дерматология и венерология. 2012. № 2. С. 37–42. 4. Уестън У.Л., Лейн А.Т., Морели Дж.Г. Цветен учебник по детски дерматолог. трето издание. Мосби, 2002. 5. Hurwitz L. Клинична детска дерматология. Четворно издание. Elsevier Saunders, 2011. 6. Незелоф К., Басет Ф., Русо М.Ф. Хистиоцитоза X хистогенетични аргументи за произхода на клетките на Лангерханс // Биомедицина. 1973 септ. Том 18 (5). Р. 365-371. 7. Zhu Li, Yanqiu Li, Xiaoying Qu и др. Две проучвания на случай на хистиоцитоза на клетките на Лангерханс с анализ на 918 пациенти с клетки на Лангерхансхистиоцитоза в литература, публикувана в Китай // Int J Dermatol. 2010 том. 49. Р. 1169-1174. 8. Минков М. Мултисистемна Лангерхансова клетъчна хистиоцитоза при деца // Детски лекарства. 2011 том. 13(2). Р. 75-86. 9. Lichtenstein L., Histiocytosis X. Интеграция на еозинофилен гранулом на костта, "болест на Letterer-Siwe" и "болест на Schueller-Christian" като свързани прояви на единична нозологична единица // Arch Pathol. 1953 том. 56. Р. 84-102. 10. Незелоф К., Басет Ф., Русо М.Ф. Хистиоцитоза X. Хистогенетични аргументи за произход на клетките на Лангерханс. Биомедицина, 1973. 11. Хистиоцитоза на детството / изд. Х. Гаднер, А.Г. Румянцев. М. - Виена: Макс-Прес, 2005.