Възможности за лечение на остеопороза с бифосфонат алендронат в практиката на първичния лекар, #03
Разгледани са съвременните подходи за лечение на остеопороза. Дадена е патогенетична обосновка на употребата на бифосфонати, които се характеризират с висока ефективност чрез намаляване на риска от развитие на нови фрактури, положителен ефект върху процесите на възстановяване на костите.
Разгледани са съвременните подходи за лечение на остеопороза. Дадена е патогенната основа за употребата на бифосфонати. Бифосфонатите се характеризират с висока ефективност за намаляване на риска от нови фрактури, положително влияние върху процесите на костно ремоделиране и повишаване на минералната плътност на костната тъкан. Те също имат добър профил на безопасност.
ОП е класическа мултидисциплинарна патология. Въпреки това в повечето страни наблюдението на по-голямата част от пациентите с ОП се извършва от общопрактикуващи лекари, които в същото време са доста добре запознати с проблема. В Германия 82,7% от семейните лекари са добре запознати с диагностиката и лечението на ОП, 51,7% са запознати с националните клинични ръководства за ОП, а 43% ги използват постоянно в своята клинична практика [3]. В Италия почти всички семейни лекари управляват пациенти с ОП, 83% рутинно използват костна денситометрия в своята клинична практика, а 53% оценяват биохимичните маркери на костния метаболизъм [4]. В България също се наблюдава тенденция към разширяване обхвата на дейността на общопрактикуващите и семейните лекари при оказване на медицинска помощ на пациенти с ОП. По-специално, лекарите от първичната медицинска помощ се препоръчват да прилагат дългосрочно лечение на ОП, предписано от лекар специалист (Заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на България от 4 май 2010 г. № 315 n). Въпреки това, общопрактикуващите лекари и общопрактикуващите лекари не участват толкова активно в управлениетопациенти с ОП: анкетно проучване на 503 лекари от 17 специалности, работещи в Московска област, показа, че лечението на пациенти с ОП все още се извършва предимно от тесни специалисти: ендокринолози (89,3%), ревматолози (85,7%) и невролози (60%) [5].
Една от причините за недостатъчната активност на лекарите в първичната медицинска помощ при лечението на пациенти с ОП е ниското ниво на познаване на методите за диагностика и лечение на това заболяване [6]. Ето защо е важно да се информират общопрактикуващите лекари и общопрактикуващите лекари за прости и ефективни методи за лечение на ОП и предотвратяване на фрактури, приложими на базата на медицински организации от първо ниво на медицинска помощ.
Патогенетична обосновка за употребата на бифосфонати като лекарства от първа линия при лечението на остеопороза
За лечение на ОП се използва широк арсенал от съвременни лекарства, чиято основна цел е да намалят риска от фрактури: бифосфонати (алендронат, золедронат, ибандронат и ризедронат), денозумаб, терипаратид и стронциев ранелат (втора линия). Задължително допълнение към патогенетичната терапия на ОП е естественият витамин D или неговите активни метаболити, както и калциеви препарати в случай на недостатъчен прием с храна.
Бисфосфонатите са типични представители на класа антирезорбтивни средства за лечение на ОП, като забавят активността на костната резорбция по два отделни механизма: физикохимичен и клетъчен. Физикохимичният механизъм се осъществява чрез свързване на бифосфонатите директно с костния хидроксиапатит, в резултат на което се забавя перфорацията на трабекуларните пластини [7]. Поради действието на бифосфонатите, порьозността на кортикалното вещество намалява, разпределението на минералите в него става по-равномерно, което се придружава отувеличаване на плътността на кортикалния костен слой [8, 9]. Улавянето и разпределението на бифосфонатите в отделите на костната тъкан зависи от скоростта на костния метаболизъм и характеристиките на неговия афинитет. След като пространството за ремоделиране е наситено с бифосфонати, тяхното усвояване става зависимо от освобождаването на бифосфонати от ремоделиращите единици, както и от образуването на нови базови ремоделиращи единици. Задържаните в тялото бифосфонати могат да бъдат рециклирани, т.е. върнати в системното кръвообращение от костната повърхност, резорбирана от остеокластите. Такива бифосфонатни молекули, освободени от костната тъкан, се отстраняват от тялото през бъбреците или се прикрепват към друга област на костта. Продължителната употреба на бифосфонати увеличава „бифосфонатното натоварване“ върху костта, което обяснява уникалната характеристика на този клас лекарства – запазване на клиничния ефект дори след преустановяване на терапията [10].
Клетъчният механизъм на действие на бифосфонатите се основава на забавяне на ремоделирането на костната тъкан и потискане на резорбтивната активност на остеокластите. Зрелите активни остеокласти в зоната на основната ремоделираща единица поемат бифосфонати, които от своя страна инхибират ключовия ензим за синтеза на мевалонова киселина, фарнезил пирофосфат синтетаза. Нарушаването на този метаболитен път в крайна сметка води до потискане на пренилирането на специфични протеини, необходими за резорбционната активност на остеокластите [11]. Водородните йони и ензимите, секретирани от остеокластите в пространството между тях и повърхността на костта, предизвикват костна резорбция. Бифосфонатите блокират тази секреция, като забавят костната резорбция, което от своя страна се отразява в намаляване на нивото на маркерите за костно ремоделиране [12].
Както препоръчва Националната групаспоред проучването на остеопорозата в Обединеното кралство (National Osteoporosis Guideline Group, NOGG) (2013), поради оптималното съотношение ефективност / цена, генеричните производни на пероралния бифосфонат - алендронат са лекарства от първа линия за лечение на ОП [13, 14].
Краткосрочна и дългосрочна ефикасност на терапията с алендронат при първична и вторична остеопороза
Ефективността на алендроната за намаляване на риска от фрактури при ОП е доказана в редица големи проучвания. FIT, многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, включва 2027 жени след менопауза, които са получавали алендронат 5 mg и 10 mg дневно или плацебо в продължение на три години. Резултатите от проучването показват, че терапията с алендронат води до значително намаляване на риска от фрактури както при пациенти с неусложнена АП, така и при тези с анамнеза за фрактури. При пациенти с вертебрални фрактури, лекувани с алендронат, в сравнение с тези, получаващи плацебо, относителният риск (RR) за фрактури на проксималната бедрена кост намалява средно с 51%, фрактури на гръбначния стълб - с 55%, предмишница - с 48% [15]. RR за асимптоматични вертебрални фрактури, клинични вертебрални фрактури и невертебрални фрактури по време на терапия с алендронат намаляват съответно с 48%, 30% и 27% в сравнение с плацебо. Още през първите 12 месеца от лечението рискът от вертебрални фрактури е значително намален (с 59%), до 18-ия месец от лечението, рискът от клинични фрактури (с 27%) и фрактури на бедрената кост (с 63%), до 24-ия месец от лечението, рискът от невертебрални фрактури (с 26%) [15].
Според проучването FIT, за да се предотврати една нова фрактура, е необходимо да се лекуват с алендронат 8 жени в постменопауза с остеопоротична фрактура ванамнеза или 29 пациенти с ОП без предишни фрактури [15]. За да се оцени ефектът от терапията с алендронат върху риска от първа вертебрална фрактура, пациентите с неусложнена АР (без анамнеза за вертебрални фрактури) приемат лекарството още една година - следователно общата продължителност на терапията е 4 години. В резултат на това през това време намаляването на риска от клинични вертебрални фрактури в сравнение с плацебо е 36% (95% CI: 0,50–0,82), вертебралните фрактури, открити само на рентгенографии, са 44% (95% CI: 0,39–0,80) [16]. На фона на лечението с алендронат рискът от първа вертебрална фрактура е значително намален дори при пациенти с остеопения, но за предотвратяване на една фрактура е необходимо да бъдат лекувани 59 такива пациенти срещу 35 пациенти с ОП [17]. Четиригодишен прием на алендронат при пациенти с ОП също се свързва с 56% намаление на риска от фрактура на бедрената кост [16, 18].
Продължение на проучването FIT е проучването FLEX, чиято цел е да се оцени степента на повишаване на костната минерална плътност (КМП) при пациенти, лекувани с алендронат в продължение на 10 години, в сравнение с пациентите, преминали на плацебо след първите 5 години на активна терапия с алендронат [19]. След 10 години проследяване, пациентите, които са приемали плацебо през последните 5 години, са имали 2,4% намаление на BMD в общия резултат на бедрото (95% CI: (–2,9)–(–1,8)%; p
Л. А. Марченкова, Кандидат на медицинските науки
FGBU RRC MRIK на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Москва