Защо се налага промяна на първия етап от процедурата за диспансеризация на възрастното население в

Бойцов С.А., Ипатов П.В., Калинина А.М.Държавен научен център по превантивна медицина на Министерството на здравеопазването на България

От 2013 г. в страната ни се провежда диспансеризация на възрастното население, насочена към идентифициране предимно на хронични незаразни заболявания (сърдечно-съдови, онкологични, хронични бронхобелодробни заболявания и захарен диабет) и рисковите фактори за тях. Хроничните незаразни болести са на фокус, тъй като те представляват почти три четвърти от всички смъртни случаи. Идентифицирането на заболяванията се извършва на два етапа - методите на първия етап са предназначени за идентифициране на съмнения за заболявания, а вторият - за изясняване на диагнозата. Освен това по време на профилактичния преглед се провежда превантивно консултиране за коригиране на рисковите фактори и стадирането на пациентите, ако има показания за диспансерно наблюдение.

Категория

Съдържание на изискването

Състояние (заболяване, синдром)

Трябва да има диагностичен тест, който е безопасен и приемлив за използване в целевата популация. Трябва да има съгласуван курс на действие въз основа на надеждни резултати от тестове и национални стандарти за това кои трябва да се считат за пациенти и как се насочват. Целият диагностичен процес трябва да е завършен, т.е. да започне със скрининг тест и да завърши с окончателна диагноза.

За идентифицирани заболявания или предболестни състояния трябва да има национален стандарт за грижа или установена интервенция (напр. превантивно консултиране и съвети относнокорекция на рисковите фактори), както и необходимото оборудване и лекарства за лечение трябва да са налични.

Разходите за откриване на случаи (включително диагностика и лечение) трябва да бъдат икономически балансирани спрямо възможните разходи за цялостно здравеопазване.

В съответствие с тези изисквания основната скринингова цел, възприета в повечето страни, е откриването на артериална хипертония, затлъстяване, хиперхолестеролемия, общ сърдечно-съдов риск, захарен диабет, хронична обструктивна белодробна болест, както и рак на шийката на матката, рак на гърдата и колоректален рак. Ракът на простатата, поради неясния баланс на "ползата-вредата" и ниската медицинска и икономическа ефективност, в момента не се провежда в повечето страни. По време на скрининга, според стандартизиран въпросник, също могат да бъдат идентифицирани съмнения за коронарна болест на сърцето и недиагностицирани преди това остри мозъчно-съдови инциденти.

разпит, основно за идентифициране на рискови фактори за незаразни заболявания, исхемична болест на сърцето, предходни остри мозъчно-съдови инциденти, както и съмнения за хронична обструктивна белодробна болест;
измерване на кръвното налягане за откриване на хипертония (висока увереност за значителна полза);* *По-нататък нивото на доказателства за използването на методите е представено в съответствие с насоките за скрининг на Работната група за превантивни услуги на САЩ (2009-2016) и насоките на Американската академия на семейните лекари (Асоциация на американските семейни лекари, 2015 и 2017).
дефиниция на индексателесно тегло и обиколка на талията за идентифициране на затлъстяването като рисков фактор за незаразни заболявания (висока степен на увереност на умерена или значителна полза);
определяне на концентрацията на общия холестерол в кръвта, за да се идентифицира хиперхолестеролемията като рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания (висока увереност в умерена или значителна полза за мъже и жени на възраст 40-75 години);
определяне на концентрацията на глюкоза в кръвта с цел откриване на захарен диабет (висока увереност в умерена или значителна полза за мъже и жени на възраст 40-70 години с наднормено тегло и затлъстяване);
изчисляване на абсолютния общ 10-годишен сърдечно-съдов риск, като се вземат предвид пол, възраст, систолично кръвно налягане, концентрация на холестерол и отношение към тютюнопушене; изчислено по таблица SCORE за мъже и жени на възраст 40-65 години, които нямат доказани заболявания, свързани с атеросклероза, захарен диабет и хронични бъбречни заболявания; Европейските препоръки за сърдечно-съдова профилактика (2016) препоръчват системен скрининг да се извършва веднъж на всеки 5 години за всички граждани на възраст 40-65 години с рискови фактори, а при липса на рискови фактори се препоръчва изчисляването на абсолютния общ 10-годишен сърдечно-съдов риск за мъже над 40 години, за жени над 50 години или след менопауза;
електрокардиография в покой за откриване на сърдечни аритмии и неизвестен преди това инфаркт на миокарда (данните в момента са недостатъчни за оценка на баланса на ползите и вредите от използването на този метод);
намазка (остъргване) от повърхността на шийката на матката и цервикалния канал за цитологично изследване за откриване на рак на шийката на маткатаматка за жени на възраст от 21 до 69 години (висока увереност в значителна полза);
мамография на двете гърди за жени на възраст от 39 до 75 години за откриване на рак на гърдата (висока степен на сигурност, умерена до значителна полза);
изследване на изпражненията за окултна кръв чрез имунохимичен метод (разрешен е тест за бензидин или гваяк) за граждани на възраст от 48 до 75 години за откриване на колоректален рак (висока увереност в значителна полза);
Ултразвук на абдоминалната аорта за изключване на аневризма веднъж на 69 или 75 години за мъже, които пушат някога (висока степен на сигурност, умерена до значителна полза);
измерване на вътреочното налягане за граждани на 39 и повече години (данните са недостатъчни за оценка на баланса на ползите и вредите от използването на този метод при лица над 60 години);

Всички други изследователски методи на първия етап не са скрининг. Флуорографията на първия етап от медицинския преглед се използва за откриване на туберкулоза, като се има предвид общата неблагоприятна ситуация за това заболяване в нашата страна.

Таблица 2 предоставя списък на тези методи, които се предлага да бъдат премахнати от първия етап на медицинския преглед за възрастни, и съответната обосновка.

Таблица 2. Методи, които трябва да бъдат премахнати от първия етап на медицински преглед на възрастното население, и съответната обосновка*

Методите на първия етап на медицинския преглед да бъдат заличени

Обосновка за изтриване на методи

Пълна кръвна картина (хемоглобин, левкоцити, ESR).

Не се извършва в други страни. Определението за хемоглобин като скринингов тест се използва само за откриванесърповидно-клетъчна анемия при новородени.

Честотата на откриване на всякакви отклонения от нормата на анализираните параметри през 2015 г. - 2,9% (анемия - 0,4%), през 2016 г. - 3,3%.

Подробен клиничен кръвен тест, 1 път на 6 години за граждани на 39 и повече години.

Не се извършва в други страни. Анализът на асимптоматични лица е свързан с честото откриване на функционални промени, които изискват потвърждение или изключване и са причина за назначаването на голям брой допълнителни изследвания, които в по-голямата си част не разкриват опасни заболявания.

Честотата на откриване на всякакви отклонения от нормата на анализираните параметри през 2015 г. е 4,2%, през 2016 г. - 4,7%.

Биохимичен кръвен тест (креатинин, AST, ALT, билирубин, холестерол, глюкоза).

Не е извършено в абсолютен брой държави. Данните са недостатъчни за оценка на баланса на ползите и вредите по отношение на креатинина. Честотата на откриване на всякакви отклонения от нормата през 2015 г. - 8,3%, през 2016 г. - 11,1%.

Общ анализ на урината.

Не се извършва в по-голямата част от страните. Данните са недостатъчни за оценка на баланса на ползите и вредите във връзка с теста за микроалбуминурия.

Ултразвук на коремната кухина и таза за изключване на неоплазми 1 път на 6 години, като се започне от 39-годишна възраст.

Не се извършва в други страни.

НАС. Работната група за превантивни услуги не препоръчва ултразвуков скрининг за рак на яйчниците, бъбреците, пикочния мехур или панкреаса.

Честотата на откриване на всякакви аномалии по време на ултразвук през 2015 г. е 6,2%, през 2016 г. - 6,9%.

* Обосновката е предоставена в съответствие със серия от насоки за скрининг на Работната група за превантивни услуги на САЩ (2009-2016), насоки на Американската академиясемейни лекари (Association American Family Physician, 2015 и 2017), както и резултатите от оценката на честотата на откриване на отклонения от нормата на анализираните параметри и разходи по време на медицински прегледи през 2015 и 2016 г. Трябва да се има предвид, че честотата на отклоненията от нормата на тези анализирани параметри в повечето случаи не показва откриването на значителна патология с такава честота, тъй като тези методи първоначално не съответстват на скрининговите.

В допълнение към премахването на редица изследователски методи от първия етап на медицинския преглед, се планират едновременно няколко промени в съответствие с препоръките на САЩ. Работна група за превантивни услуги, Американската асоциация на семейните лекари и Европейската рамка за политика за скрининг. Първо, за извършване на тест за окултна кръв в изпражненията се планира да се използва само имунохимичен метод, което значително ще повиши неговата чувствителност и специфичност и ще опрости процеса на подготовка за изследването. Второ, мамографията и тестовете за скрита кръв в изпражненията се планират с различна честота. В същото време мамографията ще се извършва задължително в две проекции веднъж на 3 години на възраст 39-49 години и веднъж на 2 години на възраст 51-69 години, а анализът за скрита кръв в изпражненията - веднъж на 2 години на възраст 50-75 години. Тези мерки също ще увеличат честотата на откриване на онкологична патология, но ще изискват допълнителни разходи, които от своя страна могат да бъдат напълно покрити чрез премахване на неефективните методи от първия етап на клиничния преглед.

Методите, представени в таблица 2, като такива, които трябва да бъдат премахнати от новата процедура за диспансеризация, са използвани основно за привличане на населението към медицински прегледи и формиране на стереотип за необходимостта от редовни прегледи.Стабилният брой на диспансеризираните (от 20,5 до 22,5 милиона души годишно) в продължение на четири години и фактът, че гражданите, прегледани през 2013 г., са се явили на диспансерни прегледи през 2016 г. с почти еднаква отзивчивост, както и първите данни за 2017 г., показват, че населението има необходимата стабилна реакция към профилактичните прегледи. Разбира се, изключването на методите от първия етап, представени в таблица 2, както и необходимостта от мамография и изследване на фекална окултна кръв, могат да повлияят негативно на реакцията на населението. Но с адекватно и ясно обяснение от професионалната общност и медиите този проблем може да бъде минимизиран. От 2017 г. застрахователните компании започнаха да оказват значителна помощ за привличане на населението да премине медицински прегледи, което също ще помогне да се осигури необходимата реакция от страна на населението.

Отделно трябва да се подчертае, че медицинският преглед в никакъв случай не замества текущата работа на местния терапевт, а е нейното допълнение. И ако има основателни подозрения, местният терапевт може и трябва да изпрати гражданин, който е дошъл при него за среща като част от медицински преглед за допълнителен преглед, включително кръвни тестове, тестове за урина, ултразвук на коремната кухина и малкия таз или други необходими методи за изследване.