Злокачествени тумори на дебелото черво етиология, патогенеза, клиника (симптоми) и лечение
Ракът на дебелото черво засяга два пъти по-често мъжете, отколкото жените. Може да се появи във всяка възраст, включително детството и юношеството. Но по-често се среща в по-възрастните възрастови групи (на 60-69 години и 70-79 години - съответно 28 и 18%). При лицата от най-възрастната възрастова група (80-89 години и повече) честотата му намалява, доближавайки се до тази на младите хора.
Фиг. Етиология на рак на дебелото черво
Злокачествените тумори на дебелото черво са разделени на два вида: рак и саркома. Раковите заболявания произхождат от епителната обвивка на чревната стена. В дебелото черво раковите тумори представляват приблизително 92,4% от всички злокачествени тумори и имат структура на аденокарцином. В 3-4% от случаите раковите тумори имат структурата на плоскоклетъчен карцином. Всички други случаи са саркоми. Саркомите са злокачествени тумори, произхождащи от неепителни тъкани на чревната стена - мускулна (лейомиосаркома), нервна (невросаркома), фиброзна (фибросаркома), лимфоидна (лимфосаркома), мастна (липосаркома) и др. Сред редките тумори е ректалния меланом - пигментиран тумор, който се развива от пигментни клетки и се нарича "черна смърт".
Макроскопскираковият тумор в дебелото черво може да изглежда така: 1. полипозна форма. Тумор под формата на възел на повече или по-малко широка основа или стъбло, нарастващ в чревния лумен. Прогностично това е най-благоприятната форма на туморен растеж, рядко се среща, обикновено в ранните стадии. 2. Форма на чинийка. Това е тумор под формата на купа, чинийка, с повдигнати, ролкови ръбове. Границите на такъв тумор са доста ясни, без инфилтрация на околните тъкани. Това е улцериращ рак с форма на полип.
Фиг. Класификация (стадиране) на рак на дебелото черво
Клиника (симптоми) на рак на дебелото черво
Протичането на заболяването постепенно прогресира. Анемията се увеличава, ESR се увеличава, появява се треска и раковата кахексия прогресира. Продължителността на живота на пациентите без лечение е 2-4 години. Смъртта настъпва от изтощение или недохранване: обилно чревно кървене, перфорация на червата, чревна непроходимост.
Клиника за рак на дебелото черво включва: 1. Общи прояви на заболяването с функционален (преходен) характер: умерена коремна болка, често с несигурна локализация, загуба на апетит, гадене, оригване, дискомфорт в устата, повтарящо се повръщане, подуване на корема, чувство на тежест в корема. Болката в корема е с различна степен на интензивност, често постоянна, не е свързана с акта на дефекация и изпразване на червата. Симптомите са доста неясни и не подозират веднага рак на дебелото черво при пациента. Тези признаци на заболяването са включени в групата на така наречените малки или ранни признаци на рак на дебелото черво.
Интересно е, че за първи път група от малки признаци на рак на храносмилателния тракт е описана подробно от Л. Н. Толстой в известната история „Смъртта на Иван Илич“. Описанието на признаците на болестта от Л. Н. Толстой е толкова ярко и цветно, че е невъзможно да не се спрем на някои от тях. „Невъзможно беше да се нарече нездравословно това, че Иван Илич понякога казваше, че има странен вкус в устата и нещо неудобно в лявата страна на стомаха. Но се случи, че тази неловкост започна да се увеличава и да не премине в болка, а в съзнанието за постоянна тежест в страната и в лошо настроение. Лошото настроение ставаше все по-силно и по-силно, започна да разваля установеното. приятностлесен и достоен живот.
Един от симптомите на малки признаци е промяна в благосъстоянието на пациента, влошаване на настроението му - "хипохондрия", както казват древните. 2. Чревни разстройства. Пациентите отбелязват нарушение на функцията на червата под формата на постоянен запек, който не се спира чрез приемане на лаксативи, слабителна диета и др. Понякога, напротив, диария, чести, разхлабени изпражнения. Освен това появата на такива разхлабени изпражнения обикновено се свързва с грешки в диетата, хранително отравяне. Понякога се появяват чревни разстройства под формата на редуване на диария и запек, подуване и къркорене в корема. 3. Нарушаване на чревната проходимост. Този симптом се дължи на факта, че туморът в червата достига значителни размери, блокира чревния лумен, предотвратявайки преминаването на изпражнения и газове. Това обикновено са симптоми на напреднал рак на дебелото черво. Въпреки че понякога дори при относително малки тумори, в ранните етапи е възможна появата на клиника на чревна обструкция, ако туморът инвагинира чревната стена, т.е. изтегля го навътре, образувайки двоен цилиндър.
Трябва да се отбележи, че симптомите на чревна обструкция често се срещат при рак на лявата половина на дебелото черво: низходящо дебело черво, сигмоидно дебело черво, флексура на далака. Това се дължи на факта, че ширината на лявата половина на дебелото черво е 2-3 пъти по-малка от лумена на дясната половина, а консистенцията на изпражненията в лявата половина на дебелото черво е много по-дебела, отколкото в дясната половина. 4. Патологично отделяне по време на изхождане (кръв, слуз, гной). Това са най-ярките, тревожни симптоми, които карат пациентите да мислят за проблемите на тяхното здраве. Освен това кръвта обикновено не е алена, а тъмна, стара, разложена, примесена с изпражнения. Тази група симптоми е основна при диагностицирането на рак.дебело черво, той е най-характерен за рак на лявата половина на дебелото черво. 5. Нарушение на общото състояние на пациентите: анемия, общо неразположение, слабост, загуба на тегло, треска (от субфебрилни цифри до 40-41 ° C). Всяко необяснимо отслабване изисква онкологична бдителност, сериозно изследване за евентуално наличие на онкологично заболяване. Анемията понякога е толкова тежка, че принуждава пациента да отиде на лекар, докато чревните симптоми понякога липсват.
Комбинацията от горните симптоми дава картина на токсико-анемичен синдром. Последното е характерно за рак на дясната половина на дебелото черво (цекум, възходящо дебело черво, чернодробна флексура). Проявата на този синдром е възможна и при относително малки тумори.
6. Самооткриване от пациента на тумор в корема. Колкото и да е странно, понякога, при пълно привидно здраве, пациентът опипва в стомаха си „някаква подутина“, образование, тумор. Диагностиката на заболяването в такива случаи вече е насочена и бързо дава резултат.
Наличието на осезаем тумор в корема е симптом, характерен за рак на дясната половина на дебелото черво, въпреки че може да бъде и с локализирането на тумора във всеки от неговите отдели.
При рак на дясната половина на дебелото черво се откриват следните симптоми: 1) коремна болка, 2) нарушение на общото състояние на пациента (токсико-анемичен синдром), 3) наличие на осезаем тумор в корема; с рак на лявата му половина: 1) чревни нарушения (запек, диария, тяхното редуване и др.), 2) нарушена чревна проходимост, 3) патологично изхвърляне.
Клиника за рак на ректумаСледните симптоми са типични. 1. Патологични секрети. Това е най-честият и най-характерен симптом.рак на ректума. Най-характерното кървене от ануса. Те се наблюдават при 75-90% от пациентите. Кръвните секрети са не само с изпражненията по време на дефекация, но и извън този акт. Освен това, за разлика от рака на дебелото черво, кръвта е не само стара, разложена, тъмна, но и свежа, алена, което е характерно например за хемороидите. Около 15% от възрастното население страда от хемороиди, така че много пациенти с освобождаване на алена кръв по време на дефекация са свързани с това заболяване. Има и секреция на слуз от бял, жълт или мръснокафяв цвят, понякога гной, ако се присъединят вторични възпалителни явления. 2. Нарушения на чревната функция: запек, диария или понякога редуване. 3. Често фалшиво желание за слизане, т.нар. тенезми. Пациентът често, понякога буквално непрекъснато има желание да изпразни ректума, "вика към тоалетната". Този симптом се обяснява с факта, че туморът дразни чувствителните рецептори на ректума и създава впечатление за препълнен с изпражнения. Понякога желанията се появяват до 15-20 пъти (или повече) на ден.
4. Болка в ануса. В началото на заболяването се появява по време на акта на дефекация, преминаването на изпражненията през раков тумор, дразнещ го. С нарастването на тумора болката в ануса става постоянна. В напредналите стадии на заболяването са характерни нощните болки. 5. Общи прояви на заболяването: анемия, загуба на тегло, лош апетит, слабост, жълтеникав тен - в началните стадии на заболяването практически няма. В началните стадии на заболяването това са обикновени, цветущи, здрави на вид хора. До известна степен това обърква лекарите. При често срещаните форми на заболяването, когато има общо токсично действие на раковия тумор върху целия организъм, е възможнопоявата на горните симптоми. В напредналите стадии на заболяването могат да се присъединят депресия, раздразнителност, депресия.
Клиника за рак на ануса. Злокачествените тумори на аналния канал са сравнително редки заболявания, те представляват 1-6% от всички злокачествени тумори на ректума.
Ракът на ануса е рак с почти визуална локализация. Има ярка клинична картина, която се различава от клиниката на рак на дебелото и правото черво.
Почти няма анален рак с асимптоматичен курс, което не може да се каже за други форми на рак. Още в най-ранните етапи ракът на аналния канал дава ярки клинични симптоми. Най-честият и ранен симптом е наличието на примес на алена кръв в изпражненията. Този симптом се регистрира при 93% от пациентите. Слузта, гнойта са много редки при рак на аналния канал.
Често срещан симптом е болката в ануса (при 84% от пациентите). Освен това, за разлика от рака на ректума, болката при рак на ануса е доста ранен симптом на заболяването. Причината за това е, че аналния канал има много богата сензорна инервация, свързана с неговата специална, затваряща функция.
Симптоми като запек, фалшиво желание за слизане), усещане за чуждо тяло в ануса, сърбеж около ануса при рак на ануса са редки.
Диагностика на рак на дебелото черво
Изследването на проктологичните пациенти започва с преглед и палпация на коремната кухина, ингвиналните зони, изследване на областта около ануса. Това позволява понякога да се открие тумор в коремната кухина, областта на ануса.
Фиг. Диагностика на рак на дебелото черво. Колоноскопия
Задължителен и много важен дигитален преглед на директниячервата. Известно е, че при 70% от случаите с рак на ректума и 100% от случаите с рак на аналния канал туморът се определя чрез дигитален преглед. Сигмоидоскопията ви позволява да изследвате долните 30 cm на дебелото черво, т.е. целия анален канал, ректума (дължината му е 15-20 см), както и дисталната (долната) част на сигмоидното дебело черво.
Рентгеновото изследване определя релефа на чревната лигавица, подробности за нейното местоположение и характеристики, наличие на язви, тумори и др.
Фиброколоноскопията е най-точният метод за изследване на дебелото черво, който ви позволява да идентифицирате тумор на дебелото черво от всякакъв размер, да вземете биопсия и да го идентифицирате биологично.
Най-ефективният метод за ранно откриване на първичен рак и предрак на дебелото черво е изследването за скрита кръв в изпражненията - хемокулт тест. Методът се основава на факта, че най-малките полипи и тумори се нараняват по време на преминаването на изпражненията и отделят малко количество кръв с изпражненията. Тестът за хемокулт е доста ефективен, евтин и удобен метод за изследване. Отличава се с точно установена чувствителност конкретно към колоректални тумори, не дава положителни реакции при кървене при хемороиди или язва на стомаха и дванадесетопръстника. При изследване не е необходимо да се спазва строга диета, както при другите изследвания за скрита кръв в изпражненията.
Лечение на рак на дебелото черво
Единственият радикален метод за лечение на рак на ректума и дебелото черво е хирургическият. При рак на лявата половина на дебелото черво (рак на далачната флексура, рак на десцендентния колон) се извършва левостранна хемиколектомия. В същото време се отстраняват лявата половина на напречното черво, флексурата на далака, низходящото дебело черво, както и прилежащата мастна тъкан заедно с лимфните възли.
При рак на дясната половина на дебелото черво се извършва подобна операция.
При рак на сигмоидното дебело черво сигмоидното дебело черво се резецира заедно с прилежащата мастна тъкан и лимфни възли.
Фиг. Лечение на рак на дебелото черво
Хирургията при рак на ректума е технически по-трудна, отколкото при рак на дебелото черво. Хирургът решава проблема не само с радикалното отстраняване на тумора, но и със запазването на естественото преминаване на изпражненията през червата, без да налага неестествен анус върху предната коремна стена. Технически е много по-лесно да се премахне целият ректум с тумор и да се приведе краят на сигмоидното дебело черво към предната коремна стена под формата на колостомия (неестествен анус). Функционално обаче тази операция носи на пациента силно морално страдание, понякога толкова силно, че той отказва операцията. Следователно умението на хирурга е не само радикално да отстрани тумора на ректума, но и да извърши спестяваща, функционално полезна операция за запазване на сфинктера.
Когато туморът е локализиран в долната трета на ректума и в аналния канал, когато аналните сфинктери са засегнати, се извършва абдоминално-перинеална екстирпация на ректума. Същността му се състои в това, че се отстранява целият ректум, аналния сфинктер, прилежащата мастна тъкан. Краят на сигмоидното дебело черво се оформя под формата на неестествен анус (колостомия) на предната коремна стена.