Злокачествени тумори на скалпа и шията
В кожата има повече разновидности на истински тумори, отколкото в други органи и тъкани. В Международната номенклатура на туморите, изготвена от Комитета по номенклатура на Международния съюз за борба с рака, са представени 20 вида кожни неоплазми. В действителност обаче те са описани много повече.
Неоплазмите на кожата сред другите тумори на човешкото тяло заемат едно от първите места. Те са най-изследваните клинично. Разработени са много ефективни методи за лечение.
Кожните тумори са по-често доброкачествени. По-рядко се срещат злокачествени новообразувания. Междинна позиция заемат базалиомите, които имат предимно локално деструктивен растеж. Няма да се спираме на тумори с доброкачествено клинично протичане. Само ще посочим, че в областта на главата и шията последните се наблюдават често и едва ли има надеждна и пълна информация, която да говори за тяхната честота. Например, могат да се назоват тумори на външния слухов канал, произтичащи от клетки, произвеждащи сяра, цилиндроми (тумор на Spiegler, тумор на тюрбана) и др.. Между другото, този цилиндром, който се развива изключително в кожата на скалпа и винаги има доброкачествен ход, се различава от цилиндъра на големите и малките слюнчени жлези, където те често имат деструктивен растеж. Според съвременните морфологични изследвания туморът на Sprigler е дисембриогенен и е генетично свързан с потните жлези и космените фоликули.
Злокачествените тумори на кожата са по-често от епителен произход. Злокачествените тумори на съединителната тъкан, нервите, мускулите са редки. По наши данни епителните злокачествени тумори на кожата са 99,7% и са локализирани предимно в областталица - 89%. Те са описани подробно в много трудове. Ето защо няма да описваме много добре известни разпоредби относно рака на кожата и ще се съсредоточим главно върху основните и противоречиви въпроси, с които сме се занимавали повече, когато наблюдаваме много пациенти със злокачествени кожни тумори. Достатъчно е да се каже, че само за периода на работа в Таджикистан сме анализирали материали, свързани с 2000 пациенти с рак на кожата.
Ракът на кожата в повечето случаи възниква на базата на предракови и някои патологични състояния. Тази разпоредба се отнася главно за плоскоклетъчен карцином и по-малко за базалиоми, чийто произход се свързва от мнозина с дисембриогенетични процеси. Класификацията на предраковите кожни заболявания, изложена в книгата с инструкции, е широко разпространена и е издържала изпитанието на времето. За областта на главата и шията, ако вземем за основа тази класификация, предраковите кожни заболявания трябва да се разделят на две групи: 1) факултативни предракови и 2) облигатни. Първият трябва да включва: а) сенилни кератози, които се основават на дистрофични промени в кожата, проявяващи се под формата на брадавици с корички, които трудно се отхвърлят, различни кафеникави петна, издигащи се над нивото на кожата. Това също включва радиационни кератози; б) хронични възпалителни процеси на кожата, придружени от патологична регенерация - язви, фистули, белези и други процеси. Те могат да имат различен произход: кожни и инфекциозни заболявания, професионални и битови причини; в) вродени и придобити брадавици, имащи фиброепителна структура, когато започват да се удебеляват и увеличават.
Трябва да се съгласим с мнението, че изброените патологични процеси във всички случаи не могат да бъдат приписаникъм предракови заболявания. Предракът трябва да включва онези процеси, които се развиват при пациенти в зряла и напреднала възраст, имат фокален характер; хистологичното им изследване установява атипична клетъчна пролиферация. В допълнение, такива процеси, при запазване на определен клиничен курс, често се повтарят след консервативно лечение. Ето защо в тези случаи е показано само хирургично лечение - електроексцизия, чиято техника е описана в много книги и дисертации.
Втората група предракови кожни заболявания трябва да включва: а) кожен рог, понякога достигащ големи размери и с плътна рогова основа, и б) пигментна ксеродерма, която е рядка. Дискератозата на Боуен и болестта на Paget, които са класифицирани като задължителни предракови заболявания според класификацията на сборника с инструкции, не наблюдавахме върху кожата на главата и шията, но те са описани. Лечението на кожен рог е еднакво ефективно при използване на късофокусна лъчетерапия или електрохирургично отстраняване.
Пигментна ксеродерма се наблюдава от нас при млади хора. Обикновено червените петна се появяват първо по лицето и различни области. В бъдеще, успоредно с развитието на атрофични процеси в кожата, когато тя стане тънка и лъскава, се появяват области на телеангиектазии и брадавици. Последните почти винаги се превръщат в рак.
При множествени образувания, при които повечето клиницисти препоръчват късофокусна рентгенова терапия, през последните години започнахме да използваме поетапни широки ексцизии на отделни засегнати участъци от кожата с прилагане на първична кожна трансплантация с помощта на дерматом.
Базалиомът, както вече отбелязахме, има локално деструктивен растеж и почти никога не метастазира. При диагностициране на метастазимикропрепаратите за базалноклетъчен карцином трябва да бъдат преразгледани. Може да се наложи повторна биопсия, за да се провери дали има истински базалиом. Често в тези случаи има затруднения, дължащи се до голяма степен на необяснимата хистогенеза на базалиома. Досега много патолози ги отнасят към рак, други към доброкачествени тумори, а трети към междинна форма между доброкачествен и злокачествен тумор. Според M. F. Glazunov, базалиомите възникват от ембрионалната ектодерма по линията на ембрионалните затваряния на лицето и трябва да се разглеждат като независима нозологична единица. Базалиомите имат различна хистологична структура и според класификацията на Wenckey и Sugar се разделят на следните типове: а) интраепидермални, б) повърхностни, в) твърди, г) пигментни, д) склерозиращи, е) аденоидни, ж) кистозни, з) кератотични, i) преходни, j) смесени. Приблизително същата класификация на базалиомите се следва от патолозите на нашия институт.
Базалиомът и плоскоклетъчният рак на кожата обикновено се разпространяват неравномерно във всички посоки, както повърхностно, така и в дълбочина. И тъй като паралелно с растежа на тумора протичат некротични процеси, се образуват кожни дефекти - язви. Те постепенно се увеличават в диаметър, достигайки огромни размери в напреднали случаи.
Метастазите на рак на кожата в областта на главата и шията са редки - средно 1-2% при инфилтративни и дълбоко проникващи форми и при рак от кожни придатъци (по-често с общи процеси). Понякога наблюдавахме метастази при напреднал рак на кожата на скалпа, бузите и темпоралната област. Метастазите са локализирани по-често в паротидните и в дълбоките цервикални лимфни възли (субмандибуларна област). Метастази в отдалечени органи се наблюдават само при ракот придатъците на кожата (до белите дробове, костите, млечните жлези).
Клиничното протичане на базалиома в повечето случаи е разнообразно и зависи от локализацията и клиничната форма на тумора. Обикновено върху кожата първо се появява безболезнена бучка, след което кожата над нея се разязвява и се покрива с кора. Гной обикновено не се случва. Ако кората се отстрани, скоро ще се образува отново. Язвата и уплътнението около нея постепенно се увеличават. Процесът продължава месеци и често пациентите навършват година или повече след появата на уплътнението. Базалиомата най-често се локализира по лицето и в областта на ембрионалните линии на връзката на лицевите гънки: на крилата на носа, по назолабиалната гънка, на горната устна, близо до вътрешния ъгъл на очите, клепачите, линиите на външните ъгли на очите и храма. Базалиомът най-често се развива като единичен възел при хора над 50 години, но често се наблюдава и в други възрастови групи.
Ракът на кожата протича по-бързо от базалиома, малко по-често се среща при мъжете и се среща главно на възраст 40-70 години. Най-често се намира на кожата на гърба и крилата на носа (28%), ушната мида (14%), в областта на зигоматичната кост и скалпа. Клиничният ход на началния стадий на рак на кожата на главата и шията, за разлика от базалиома, до голяма степен зависи от патологичните процеси, предшестващи появата му. На техния фон се появява уплътнение, което може да се намира повърхностно и да се разязвява. Други тумори са под формата на неоплазми с дълбока инфилтрация и накрая някои имат папиларна форма на растеж.
Напълно сме съгласни с разделянето на клиничните форми на рак на кожата според A.P. Шанин, който разграничава следните групи: 1) повърхностни, 2) инфилтриращи или дълбоко проникващи и 3) папиларен. Също така сме съгласни с G.B.Беленкий, че тези подразделения трябва да се разбират условно и че има много преходни форми между основните форми на растеж на рак на кожата. Установяването на клиничната форма на рака на кожата е от голямо практическо значение за преценка на биологичната активност на тумора, метода на лечение и прогнозата.
Повърхностната форма на рак на кожата е най-честата и първо се появява като бучка или петно. Скоро над тях се появяват ерозия и плач, след това кора, която обикновено се откъсва от пациентите. Кръглите язви обикновено се появяват на клепачите и носа. Процесът протича незабележимо и бавно, около нея и под основата се образува язва с ролковидно уплътнение.
Инфилтриращият рак на кожата протича бързо, туморът се разпространява в подлежащите тъкани. Плътните възли растат, скоро се разязвяват и образуват подобна на кратер язва. При такива форми на рак се наблюдават метастази в регионалните лимфни възли.
Неблагоприятна форма трябва да се счита за папиларен рак на кожата, който е много по-рядко срещан.
У нас установяването на етапа на развитие на рака на кожата се извършва според класификацията на сборника с инструкции. В допълнение, ракът на кожата (всички области) чрез TNM символи се класифицира както следва.
Определяне на разпространението на първичния тумор:
Т1 - тумор 2 см или по-малко, повърхностен или екзофитен;
Т2 - тумор повече от 2 см, но по-малко от 5 см, или има лека инфилтрация на дермата;
Т3 - тумор с диаметър повече от 5 см или има дълбока инфилтрация на дермата;
Т4 - туморът прораства в хрущял, мускул или кост.
Забележка. При синхронно възникващи множество тумори индексът Т се определя за най-големия тумор, броят на останалите се поставя в скоби - Т2 (5).
Диагностика на злокачественикожни тумори в повечето случаи е проста, но често има трудности и някои съмнения. Те се наблюдават при различни кожни заболявания (гъбични лезии, дерматити, екземи и др.), Както и при някои доброкачествени тумори (фиброма, ангиофиброма и др.). Понякога възникват трудности при диференциалната диагноза при меланом, ангиоендотелиом. Във всички тези случаи трябва да запомните за общ симптом на рак на кожата - плътен валяк или венче, което изпъква леко над кожата около ерозия или кожна язва.
Цитологичният метод за изследване на пунктат, отпечатъци и остъргвания трябва да се използва по-широко. Опитът на нашите служители показва, че този метод е ценен и подлежи на допълнително задълбочено проучване. Според наблюденията на D. B. Dzhumbaeva, проведени в Института по онкология на Министерството на здравеопазването, цитологичното изследване за пигментни тумори и рак на кожата е важен диагностичен метод, който дава правилния отговор в повечето случаи. Авторът показа, че от всички методи за цитологично изследване, изстъргването от повърхността на тумора с последващо оцветяване на препарати с хематоксилинеозин се оказа най-доброто. Този метод на оцветяване е по-нисък от оцветяването на Pappenheim и Giemsa-Romanovsky, които не разкриват толкова ясно структурите на ядрото и цитоплазмата, изискват много време и специално оборудвана лаборатория.
Във всеки случай на съмнение за рак на кожата е необходимо да се направи биопсия, тогава ще има по-малко диагностични грешки. Ще се установи микроскопската структура на тумора, ще се уточни методът на лечение. При съмнение за меланом не трябва да се прави биопсия, а е по-добре да се направи широка ексцизия с подлежащата подкожна тъкан и фасция.