1. Инфекции на пикочните пътища
Инфекции на пикочните пътища - състояние на инфекция на пикочните пътища с микрофлора, която причинява възпаление. В България разпространението на инфекции на пикочните пътища е 1000 на 100 000 души от населението годишно, най-честата инфекция. ИПП са 50 пъти по-чести при жените, отколкото при мъжете. Най-често се среща остър неусложнен цистит, малко по-рядко - неусложнен пиелонефрит. Рецидивиращи инфекции на пикочните пътища се развиват при 20-30% от жените в пременопауза. До 50-годишна възраст се сравнява честотата на ИПП при мъжете и жените. Разходите за лечение на UTI в Съединените щати са 1,6 милиарда долара годишно, а един епизод на остър цистит е 40-80 долара. Нозокомиалните инфекции на пикочните пътища причиняват смърт при 50 000 пациенти годишно.
Класификация.Инфекциите на горните (пиелонефрит) и долните пикочни пътища (цистит, простатит, уретрит) се различават по наличието или отсъствието на симптоми (симптоматична или асимптоматична бактериурия), по произхода на инфекцията (придобита в обществото или нозокомиална, усложнена и неусложнена. Неусложнените ИПП се характеризират от липсата на обструкция на оттока.Усложнените инфекции се придружават от функционални или анатомични аномалии на горния или долния уринарен тракт.Рискови фактори за усложнени ИПП са анатомични и функционални нарушения, вродена патология, везикоуретерален рефлукс, сексуален живот, гинекологични операции, уринарна инконтиненция, чести катетеризации; при мъжете също необрязан препуциум, хомосексуализъм, доброкачествени хиперплазия на простатата, интравезикални обструкции, имунологични и имунологични нарушения, чужди тела в пикочните пътища, конкременти, нарушения на уринирането, напреднала възраст на пациента, лезии на гръбначния мозък и множествена склероза, захарен диабет, неутропения, имунодефицит,бременност, инструменталните методи на изследване допринасят за UTI. При мъжете повечето UTI се считат за усложнени. Усложнените ИПП са предимно нозокомиални, като усложнените форми представляват 45% от всички ИПП при възрастни амбулаторни пациенти. UTI се усложнява от уролитиаза, захарен диабет, бъбречни кисти, нефроптоза. Сред нозокомиалните инфекции около 80% от инфекциите на пикочните пътища са свързани с катетеризация на пикочния мехур. Катетърът трябва да се отстрани в рамките на 4 дни след катетеризацията.
Етиология.Неусложнена UTI -E. coli; при усложнени UTI,Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, гъбичките са по-чести.
Източникът на уропатогенни микроорганизми е червата, аналната област, преддверието на влагалището и периуретралната област. Най-често възпалението се развива при условия на нарушено изтичане на урина в комбинация с намаляване на общата реактивност на организма. UTI се характеризира с микробна колонизация в урината на повече от 104 образуващи колонии единици (CFU) микроорганизми в 1 ml урина и (или) микробна инвазия с развитието на инфекциозен процес във всяка част на пикочните пътища от външния отвор на уретрата до кората на бъбреците.
Съществуват следните видове ИПП: тежка бактериурия, малка бактериурия, асимптоматична бактериурия и контаминация. UTI се потвърждава, когато броят на микробните тела е над 105 CFU на 1 ml в две последователни порции прясна урина и се потвърждава чрез микроскопско изследване на урината, за да се изключи вагинално замърсяване, при което често се наблюдава фалшиво положителен резултат. Намалената диуреза и липсата на прием на течности допринасят за растежа на бактериите. Асимптомната бактериурия често се открива по време на рутинни изследвания, по-характерна за възрастни мъже с доброкачествена хиперплазияпростатата.
Замърсяването се отнася до две различни състояния: бактериално замърсяване и момент на заразяване. Замърсяване трябва да се има предвид в случаите, когато има слаб бактериален растеж или множество щамове бактерии са култивирани от урината. Изолирането на повече от един микроорганизъм от урината винаги трябва да се тълкува с повишено внимание и да се вземе предвид доминирането на всеки един микроорганизъм, наличието на левкоцити и клиничните симптоми.
Диагноза.Общ реагент за скрининг тест, лента с биохимичен реактив, открива наличието на левкоцитна естераза (пиурия) и оценява реактивността на нитрат редуктазата. Отрицателният резултат от тест лента изключва инфекция. На практика еритроцитите и левкоцитите, изграждащи уринарния седимент, се лизират при рН на урината над 6,0, с нисък осмоларитет на урината, продължително престой на урината; следователно фалшиво-отрицателните резултати от микроскопията на урината са по-чести от фалшиво-положителните тестове с пръчици. Левкоцитурията не винаги показва наличието на бактериурия. Източникът на левкоцити може да бъде възпалителни процеси в женските полови органи, може да продължи след спонтанно или лекарствено изчезване на бактериурия. Задължително е микроскопското изследване на уринния седимент.
Използването на техниката на фазовия контраст улеснява идентифицирането на повечето клетъчни елементи в сравнение със светлинната микроскопия. При голямо увеличение (40 пъти) откриването на 1-10 микроорганизма в зрителното поле определя бактериурия, а наличието на повече от 10 левкоцити в зрителното поле - пиурия. Оцветяване по Грам и изследване за киселинна устойчивост трябва да се извършват при пациенти със симптоматични инфекции на пикочните пътища и пиурия, когато рутинните уринни култури са отрицателни.
Лечение.Целиантимикробно лечение и профилактика на инфекции на пикочните пътища - ерадикация на патогенни микроорганизми от пикочно-половата система и предотвратяване на екзацербация или реинфекция. Изборът на антибиотик се основава на спектъра на действие на лекарството, чувствителността на микроорганизмите, фармакокинетичните и фармакодинамичните свойства на антибиотика и страничните ефекти. Съгласно препоръките на Федералните насоки за лекари, на възрастни пациенти трябва да се предписват флуорохинолони и фосфомицин трометамол (еднократно), на деца - защитени от инхибитор β-лактами и перорални цефалоспорини II-III поколение. При бременни жени лекарства от първа линия са цефалоспорини от I-III поколение, фосфомицин трометамол (веднъж), алтернатива на който може да бъде амоксицилин (включително клавуланова киселина, нитрофурантоин и котримоксазол).
В повечето случаи инфекцията на долните пикочни пътища се комбинира с невромускулни нарушения на гладкомускулните елементи на пикочните пътища и тазовите органи; в този случай е показано добавянето на спазмолитици към комплексната терапия. Ефективен е билковият препарат Cyston (2 пъти дневно по 2 таблетки). Съдържащите се в него екстракти от саксифраж, слама и други растителни компоненти имат изразен антимикробен, противовъзпалителен, спазмолитичен и диуретичен ефект; други компоненти намаляват риска от камъни в пикочните пътища; антимикробното действие се проявява при всяка киселинност на урината. Лекарството е ефективно при устойчивост на микроорганизми към антибиотици.
Антибиотични режими за неусложнени UTIs
В повечето случаи е показана антибиотична терапия, с изключение на асимптоматична бактериурия. Цели на антибиотичната терапия: бързо отстраняване на симптомите, ликвидиране на патогени, намаляване на броярецидиви и усложнения, намалена смъртност. Успехът на лечението до голяма степен се определя от корекцията на урогениталната патология. При асимптоматична бактериурия антибиотичната терапия трябва да се предписва само:
1) бременни жени, когато поради дилатация на уретерите е възможна възходяща инфекция, която е свързана с висок риск от преждевременно прекъсване на бременността (позволява да се намали честотата на пиелонефрит със 75%);
2) пациенти, за които се предполага, че ще имат интервенция на стомашно-чревния тракт;
3) пациенти на диализа, за които се предполага, че им предстои бъбречна трансплантация;
4) преди извършване на инвазивни диагностични урологични процедури;
5) по време на имуносупресия.
При пациенти в напреднала възраст с асимптоматична бактериурия антимикробната терапия обикновено не предотвратява симптомите. Антибиотик не се предписва за емпирична терапия, ако нивото на резистентност на основните патогени към него надвишава 10-20%. Поради високото ниво на резистентност на микроорганизмите, ампицилин и котримоксазол не могат да бъдат препоръчани за емпирично лечение на инфекции на пикочните пътища, лекарството на избор са флуорохинолони. Флуорохинолоните имат бактерициден ефект, имат широк спектър на антимикробна активност, включително срещу мултирезистентни щамове на микроорганизми, имат висока перорална бионаличност, имат доста висок полуживот, създават висока концентрация в урината, проникват добре в лигавиците на урогениталния тракт и бъбреците. Ефективността на флуорохинолоните при UTI е 70-100%, тези лекарства се понасят добре, честотата на страничните ефекти е 2-4%. Оптималната продължителност на лечението на остър неусложнен цистит според резултатите от мета-анализ е 3 дни. Флуорохинолони - лекарствапо избор за лечение на усложнени и нозокомиални инфекции на пикочните пътища (ципрофлоксацин). Бактериологична ефективност - 84%, клинична - 90%, курсът на лечение трябва да бъде най-малко 7-14 дни 500 mg 2 пъти на ден.
Половината от жените след първия епизод на цистит развиват рецидив в рамките на една година. Честотата на рецидивите е свързана с анатомичните и физиологичните особености на женския организъм (къса и широка уретра, близост до естествени резервоари на инфекция - анус, вагина; адхезия на грам-отрицателни микроорганизми към клетките на епитела на уретрата и пикочния мехур; чести съпътстващи гинекологични заболявания, хормонални нарушения (вагинална дисбактериоза), генетична предразположеност. позиция, аномалии в разположението на външната уретра, наличие на инфекции, които се предават по полов път).
Хронизирането на процеса допринася за неразумна и нерационална антибиотична терапия. ППИ (инфекции, предавани по полов път - хламидия, трихомониаза, сифилис, уреаплазмоза, генитален херпес) се откриват при почти една трета от пациентите с пиелонефрит и половината от пациентите с цистит. Причинителите на урогениталните инфекции се откриват чрез метода PCR (полимеразна верижна реакция).
Лечението на UATI (неусложнена инфекция на долните генитални пътища) трябва да бъде етиологично и патогенетично и да включва антибиотична терапия до 7-10 дни, изборът на лекарства се основава на изолирания патоген и антибиограмата, за предпочитане са антибиотици с бактерициден ефект. Лекарствата на избор при необструктивен пиелонефрит са флуорохинолони и нитроимидазоли; с рецидивиращ цистит - флуорохинолони, фосфомицин трометамол (3 g 1 път на 10 дни в продължение на 3 месеца), бактериофаги. Цялостното лечение също трябва да включва, според показанията:
1)корекция на анатомични нарушения;
2) терапия на ППИ, при която лекарствата на избор са макролиди (йозамицин, рокситромицин, азитромицин), тетрациклини (доксициклин), флуорохинолони (моксифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин), антивирусни средства (ацикловир, валацикловир), лечение на сексуални партньори;
3) посткоитална профилактика (котримоксазол 200 mg, триметоприм 100 mg, нитрофурантоин 50 mg, цефаликсин 125 mg, норфлоксацин 200 mg, ципрофлоксацин 125 mg, фосфомицин трометамол 3 g);
4) лечение на възпалителни и дисбиотични гинекологични заболявания;
5) корекция на неблагоприятни хигиенни и сексуални фактори;
6) корекция на имунни нарушения;
7) локална терапия;
8) използването на хормонална заместителна терапия при пациенти с естрогенен дефицит.