15 минути и без признаци на миокардна исхемия на ЕКГ)
Има изразена тахисистолия (> 150 vmin), тежки хемодинамични нарушения: остра левокамерна недостатъчност (застойна мокра
хрипове по цялата повърхност на белите дробове, SBP 50 ■Глава 3
хемодинамични нарушения или миокардна исхемия
не е необходима терапия
Пароксизмално предсърдно мъждене, продължаващо повече от 48 часа
Има умерена тахисистолия (90 mm Hg), коронарна недостатъчност (ангинозна болка, продължаваща по-малко от 15 минути и без признаци на миокардна исхемия на ЕКГ)
Неуспешно възстановяване на синусовия ритъм
Медикаментозна корекция на пулса,
хемодинамични нарушения, облекчаване на болковия синдром
Има изразена тахисистола (>150 в минута), тежка
хемодинамични нарушения: остра левокамерна недостатъчност (застойна мокра
хрипове по цялата повърхност на белите дробове, SBP 51
Пароксизмалните тахикардии с широк комплексQRSмогат да бъдат както истински вентрикуларни аритмии (т.е. да се появят дистално от разделянето на снопа на His в неговите крака), така и суправентрикуларни пароксизмални тахикардии с нарушена проводимост по протежение на краката на снопа на His. Разширяването и деформацията на вентрикуларните комплекси показва само нарушение на провеждането на възбуждане на нивото на интравентрикуларната проводна система. В този случай източникът на ритъм може да бъде суправентрикуларен, а разширяването и деформацията на комплексаQRSможе да бъде причинено както от първоначално съществуващата блокада на един от клоновете на снопа His, аберантно провеждане по протежение на краката на снопа His поради непълно завършване на процесите на реполяризация, провеждане на възбуждане по допълнителни атриовентрикуларни връзки и др. До пароксизмална тахикардияС широк комплексQRS,имащ суправенционен произход, основно се отнася до кръгова пароксизмална AB-нодална тахикардия (обикновено висока честота) с аберантни признаци на gis-toe, антидромни параксизмални реципрочни тахикардии на фона на ясен синдром на WPW, електриопия и празнини на предзаконите фон на очевиден синдром на WPW.
В същото време е важно да се подчертае, че най-честите пароксизмални тахикардии с широк комплексQRSса истинските камерни тахикардии, особено при пациенти, прекарали инфаркт на миокарда.
Диференциалната диагноза на различни варианти на пароксизмална тахикардия с широк комплексQRSс помощта на стандартна ЕКГ е значителна трудност дори в специализираните кардиологични отделения, толкова по-трудна е в SMP. Поради тази причина, ако лекарят не е напълно сигурен, че има работа с една от специфичните форми на суправентрикуларна тахикардия при пароксизмална тахикардия с широкиQRSкомплекси, той трябва да я приеме като камерна тахикардия. Съответно трябва да се изгради алгоритъм на действия на доболничния етап.
Истинската вентрикуларна тахикардия е нарушение на ритъма, при което източникът на ектопични възбуждания се намира в проводната система на вентрикулите (под общия ствол на снопа His, в клоните на снопа His или влакната на Purkinje). В същото време ходът на възбуждане от една камера към друга протича по необичаен начин, което причинява появата на широки деформираниQRSкомплекси със сърдечна честота до 120-250 на минута, атриовентрикуларна дисоциация; ритъмът остава правилен в повечето случаи. По правило се развива на фона на значителни органични лезии на миокарда.
По продължителност камерните тахикардии се разделятна нестабилни (с продължителност от 3 последователни комплекса до 30 s) и стабилни (с продължителност над 30 s). Според формата наQRSкомплексите камерната тахикардия се диференцира на мономорфна (QRSкомплексът не се променя) или полиморфна (продължително променящи сеQRSкомплекси).
По-специално разграничете полиморфната камерна тахикардия от типа "пирует" (други имена: двупосочна фузиформа,torsadedepointes,или "танц на точки"), която се появява, когато интервалътQTсе удължава и се проявява с хипомагнезиемия, миокардна исхемия, поради терапия с прокаинамид, амиодарон, вродено удължаване на интервалаQT.
Вентрикуларната тахикардия е индикация за незабавна активна терапия, насочена към възстановяване на ритъма.
При нестабилна хемодинамика камерната тахикардия изисква незабавна електроимпулсна терапия. Първоначалната енергия е 100 J (в случай на тахикардия от типа"torsadedepointes"- 200 J) с увеличение в случай на неефективност на първия разряд до 360 J. След възстановяване на синусовия ритъм пациентът спешно се хоспитализира и се провежда поддържаща терапия с капково приложение на лидокаин или амиодаро не.
Вентрикуларното мъждене изисква кардиопулмонална реанимация.
При условия на стабилна хемодинамика е показана лекарствена терапия.
■Лидокаин- лекарството по избор за облекчаване на камерна тахикардия - интравенозно болус в доза 1-1,5 mg/kg (2% 4-5 ml) се прилага за 3-5 минути. Ако е необходимо, повторете дозата след 5-10 минути (до обща доза от 3 mg/kg).
■Прокаинамид(новокаинамид * ) - показан при неефективност на лидокаина и запазена стабилна хемодинамика илиневъзможността за провеждане на електроимпулсна терапия - в/в бавно 100 mg (10% 10 ml се разрежда с разтвор на натриев хлорид 0,9% до 10 ml и се инжектира 1 ml за 1 минута), след това повторете въвеждането на 100 mg на всеки 5 минути до обща доза от 1000 mg (до 17 mg / kg телесно тегло). В момента на облекчаване на камерната тахикардия, приложението на лекарството се спира. За да се предотврати понижаване на кръвното налягане, въвеждането се извършва в хоризонтално положение на пациента. Страничните ефекти често се появяват при бързо интравенозно приложение: колапс, нарушена предсърдна или интравентрикуларна проводимост, камерно мъждене и трептене, замаяност, слабост. Употребата на прокаинамид е противопоказана при артериална хипотония, кардиогенен шок, тежка сърдечна недостатъчност, удължаване на интервала Q7.
■Амиодарон- при наличие на противопоказания за прокаинамид - венозна инфузия на 150 mg (3 ml) в 40 ml 5% разтвор на декстроза за 10-20 минути. Амиодарон не е съвместим в разтвор с други лекарства. При бързо интравенозно приложение често се появяват нежелани реакции: хипотония и брадикардия. Не забравяйте, че при интравенозно приложение съществува риск от развитие на полиморфна камерна тахикардия. Противопоказания: свръхчувствителност (включително към йод), кардиогенен шок, артериална хипотония, хипотиреоидизъм, тиреотоксикоза, интерстициална белодробна болест, бременност.
■ Магнезиевият сулфат е признат като допълнително средство за лечение на камерна тахикардия (включително рефрактерна на терапия с лидокаин и прокаинамид), както и за удълженQTинтервал и увеличаване на неговата дисперсия.
Продължителната полиморфна камерна тахикардия, включително тип "пирует"(torsadesdepointes)обикновено възниква при тежки хемодинамични нарушения, изискващи незабавно лечениеприлагане на електрическа кардиоверсия. Въпреки това, тъй като този тип камерна тахикардия е предразположен към
Спешни състояния при заболявания на сърдечно-съдовата система ■52
рецидив, е необходимо едновременно провеждане на антиаритмична лекарствена терапия (лекарството по избор е магнезиев сулфат). В допълнение към въвеждането на магнезиеви препарати за предотвратяване на рецидив на полиморфна камерна тахикардия от типа "пирует", може да се използва временна ендокардна електрическа стимулация на вентрикулите на сърцето с относително висока честота от 80-100 импулса в минута.
Магнезиев сулфат- прилага се в/в 1000-2000 mg (10% 10-20 ml, 20% 5-10 ml или 25% 4-8 ml) се прилага бавно (първите 3 ml за 3 минути) в продължение на 10-15 минути. Ако няма ефект, повторното въвеждане се извършва след 30 минути. След постигане на ефект поддържащата терапия се състои в капково приложение на магнезиев сулфат със скорост 3-20 mg / min в продължение на 2-5 ч. Ранни признаци и симптоми на хипермагнезиемия: брадикардия, диплопия, внезапно "прилив" на кръв към кожата на лицето, главоболие, понижаване на кръвното налягане, гадене, задух, замъглено говорене, повръщане, астения. При по-нататъшно предозиране - потискане на дихателния център, нарушена проводимост на сърцето, сърдечен арест. Противопоказания: свръхчувствителност, артериална хипотония, потискане на дихателния център, тежка хронична бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс под 20 ml/min). С повишено внимание при заболявания на дихателната система, бременност. Пациентите в старческа възраст често се нуждаят от намаляване на дозата (отслабване на бъбречната функция).
При нестабилна камерна тахикардия (с изключение на реперфузионни камерни аритмии) при пациенти с миокарден инфаркт е показана лекарствена антиаритмична терапия. Надоболнично за тази цел, като се използва интравенозно приложение на лидокаин или амиодарон.
Неустойчивата бавна камерна тахикардия (ускорен идиовентрикуларен ритъм) като проява на реперфузионни аритмии след успешна тромболитична терапия при миокарден инфаркт сQвълна не изисква специални антиаритмични мерки. Въпреки това, трябва да сте готови да извършите спешна електрическа кардиоверсия, ако тази относително доброкачествена камерна аритмия се трансформира във вентрикуларна фибрилация или продължителна камерна тахикардия.
Индикации за хоспитализация. При пароксизмална камерна тахикардия, след осигуряване на необходимите терапевтични мерки, всички пациенти трябва да бъдат хоспитализирани.
ЧЕСТИ ГРЕШКИ
■ Отказ от провеждане на незабавна електроимпулсна терапия при нестабилна хемодинамика.
■ Отказ от хоспитализация.
Суправентрикуларната екстрасистола не е сред състоянията, изискващи медицинска намеса върху СМП (дори при наличие на ало-ритмия).
Вентрикуларният екстрасистол на доболничния етап изисква лекарствена терапия само в една ситуация - има чести (няколко допълнителни
систоли в минута), политопна или сдвоена екстрасистола в острия стадий на инфаркт на миокарда. Лекарствата по избор са лидокаин или амиодарон.
При липса на вентрикуларни аритмии профилактичното приложение на лидокаин при пациенти с миокарден инфаркт е противопоказано, тъй като увеличава вероятността от развитие на фатални камерни аритмии.
Монотопната рядка екстрасистола не изисква назначаването на антиаритмични средства.
Честа или политопна екстрасистола в острата фаза на инфаркт на миокарда
Честогрупови екстрасистоли
хемодинамично значим, субективно лошо поносим
Лидокаин (при магнезиев дефицит - магнезиев сулфат)