17.3. анурия
Анурията е липса на урина в пикочния мехур или натрупване в него на не повече от 50 ml урина на ден. Необходимо е да се разграничи анурията от острата задръжка на урина, при която пикочният мехур е пълен с урина, но актът на уриниране е невъзможен поради запушване на изтичането й през уретрата (остра задръжка на урина). При анурия пикочният мехур е празен. Урината не се отделя от бъбреците или не навлиза в пикочния мехур поради компресия или запушване на уретерите.
В зависимост от причината се разграничават секреторна (преренална, бъбречна, ренална и рефлексна) и екскреторна (постренална) анурия.
Преренална ануриявъзниква в резултат на спиране на притока на кръв към бъбреците. Това е възможно при остра сърдечна недостатъчност (има периферен оток, задържане на течности в тъканите и серозните кухини), поради тромбоза или емболия на бъбречните съдове, тромбоза на долната куха вена, компресия на тези съдове от ретроперитонеално разположен тумор или дисекираща аневризма на аортата; с еклампсия, раждане, дехидратация (в резултат на загуба на кръв, диария, неконтролируемо повръщане или диария). Пререналната анурия може да възникне при обилна загуба на кръв (травматична, следродилна и др.), В резултат на шок (септичен, хеморагичен, болка, след трансфузия, алергичен и др.), Т.е. при патологични състояния, придружени от намаляване на систолното кръвно налягане под 50 mm Hg. Изкуство.
Бъбречната ануриясе причинява от патологични процеси в самия бъбрек, водещи до увреждане на бъбречния паренхим (гломерулен апарат на бъбрека). Среща се в по-късните стадии на хроничен гломеруло- и пиелонефрит, нефроангиосклероза (вторично набръчкан бъбрек), с поликистоза, нефротуберкулоза и други бъбречни заболявания. Бъбречна анурия е възможна при остъргломерулонефрит, остър интерстициален нефрит, със системни колагенози, васкулити, сепсис, кръвопреливане на несъвместима кръв, увреждане на бъбреците с обширни изгаряния, масивни наранявания с раздробени мускули. В допълнение, бъбречна анурия може да се развие след обширни хирургични операции в резултат на абсорбцията на продукти от разпадане на тъканите, след септични аборти и раждане. Причината за бъбречна анурия може да бъде пряк ефект върху бъбречната тъкан на токсични вещества - отрови или лекарства (отравяне с живак, фосфор, олово, оцетна киселина, соли на тежки метали, алкохолни сурогати, сулфатни лекарства, антибиотици и др.).
Ареналната анурияе относително рядка. Наблюдава се при новородени с вродена липса (аплазия) на бъбреците. Липсата на урина при новородени през първите 24 часа от живота не е патология, докато ако урината не се отделя за по-дълъг период от време, тогава състоянието се счита за анурия и изисква незабавни диагностични и терапевтични мерки. Трябва да се помни, че новородените могат да получат задържане на урина поради сраствания в областта на външния отвор на уретрата или вродени уретрални клапи, спазъм на сфинктера на пикочния мехур. Друга причина за анурия на бъбреците е отделянето на един или единствен функциониращ бъбрек от съдова дръжка в резултат на травма или операция.
Има ирефлекторна(рефлекторно-периферна и рефлекторно-бъбречна) анурия, която възниква в резултат на инхибиращия ефект на централната нервна система върху уринирането под въздействието на различни стимули (хирургия). С рефлекторно-периферна анурия, източникът на рефлексно дразненемогат да бъдат разположени в различни органи и системи на тялото (анурията е свързана с бужиране на уретрата, потапяне на пациента в студена вода и др.). Рефлекторно-бъбречната анурия се основава на рено-бъбречния рефлекс, който възниква в отговор на болка при бъбречна колика, което води до нарушено кръвообращение в непокътнатия бъбрек. Този тип анурия може да се класифицира като преренална и се среща средно при 15% от пациентите.
Постренална ануриявъзниква, когато има пречка за изтичане на урина от бъбреците, така че този тип анурия се нарича екскреторна. Най-често се среща в урологичната практика. Основната причина за възникването му са камъни в уретера или уретерален камък на единствения (или единствения функциониращ) бъбрек, както и ятрогенно увреждане на уретерите (тяхното лигиране или зашиване по време на хирургични и гинекологични операции на тазовите органи). Постреналната анурия може да бъде причинена от компресия на уретерите от туморни тъкани, белези или възпалителен инфилтрат в ретроперитонеалната тъкан на малкия таз (неоплазма на матката и нейните придатъци в късните стадии на туморния процес, метастази в ретроперитонеалните лимфни възли, рак на простатата и пикочния мехур, рак на ректума или сигмоидното дебело черво, цикатрициален склерозиращ процес след лъчева терапия на коремните органи).
Клинични прояви на анурия.Позивите за уриниране първоначално спират. След 1-3 дни има признаци на уремична интоксикация, проявяваща се със загуба на апетит, сухота в устата, миризма на амоняк от устата, жажда, гадене, повръщане, запек, които с увеличаване на уремията се заменят с диария. Постепенно се развиват симптоми на увреждане на централната нервна система: астения, главоболие, мускулни болки, сънливост, понякогавъзбуда, налудни състояния, както и признаци на белодробна (задух) и сърдечно-съдова недостатъчност (хипотония, брадикардия, аритмия). Възможен периферен оток.
Диагностика.Когато се появи анурия, е необходимо да се извърши изследване, насочено към идентифициране на причината, като се използват анамнеза, ултразвук, радиологични и инструментални методи на изследване, както и кръвни изследвания. Много е важно да се определи формата на анурия (екскреторна или секреторна), тъй като естеството на необходимите терапевтични мерки зависи от това. Вероятността от екскреторна анурия се доказва от данните от анамнезата (предшестваща анурия, бъбречна колика, отделяне на камъни в миналото, отстраняване на бъбрека за уролитиаза). При екскреторна анурия, причинена от компресия на уретера от неоплазми на тазовите органи, болката в лумбалната област е характерна преди началото на анурията. Секреторната анурия не е придружена от такава болка.
При пациенти с ендокардит, сърдечни дефекти, артериална хипертония, атеросклероза, с анамнеза за инфаркт на миокарда или инсулт, анурията може да бъде причинена от тромбоза на бъбречната вена.
Основният диагностичен признак, показващ анурия, е липсата на урина в пикочния мехур. Това може да се установи чрез перкусия, потвърдено чрез ултразвук или чрез катетеризация на пикочния мехур. Според компютърната томография и в общата снимка на пикочните пътища може да се открие сянка на рентгеноконтрастен камък в проекцията на пикочните пътища. Във връзка с остро нарушение на екскреторната функция на бъбреците (както се вижда от тежка хиперазотемия), е невъзможно да се извърши екскреторна урография при пациенти с анурия.
За определяне на размера е препоръчително да се направи ултразвукбъбреци, откриване на разширение на кухинарната система. Увеличаването на размера на бъбрека и пиелокаликоектазията показват нарушение на изтичането на урина от него, което най-често се свързва с обструкция на уретера с камък, кръвен съсирек и др., т.е. по-вероятно е постренална анурия. Свободното преминаване на катетъра през уретера в бъбречното легенче изключва неговата обструкция и показва вероятна преренална или бъбречна анурия. На компютърна томограма могат да се открият камъни в уретера, туморни образувания, водещи до компресия на уретера, както и травматични увреждания на бъбреците, придружени от разкъсване на бъбречния паренхим и образуване на параренален хематом в ретроперитонеалната област.
хипокоагулация, електролитен дисбаланс (хиперкалиемия, хипонатриемия).
Диференциална диагноза.Анурията трябва да се разграничи преди всичко от острата задръжка на урина. При деца последният понякога се развива поради спазъм на сфинктера на пикочния мехур. В други случаи детето може произволно да задържа урина поради болезнения акт на уриниране (с вулвовагинит, баланопостит). Причина за задържане на урина при деца може да бъде и фимоза, травма на уретрата, камъни и чужди тела на уретрата, заболявания на централната нервна система. При възрастни може да се развие остра задръжка на урина в резултат на инфравезикална обструкция (с доброкачествена хиперплазия и рак на простатата, разкъсване на уретрата, запушване на уретрата с камък, кръвен съсирек, с остър простатит), както и с парапроктит, заболявания на централната нервна система. За да се изключи остра задръжка на урина, е необходимо да се извърши ултразвук на пикочния мехур или неговата катетеризация. Анурията се показва от липсата на урина в пикочния мехур при ултразвук, липсата на отделяне на урина през катетъра или отделянето само на няколко капки.урина.
Спешна помощ.При пациенти спререналнаиареналнаформи на секреторна анурия, спешната медицинска помощ трябва да бъде насочена към поддържане на сърдечно-съдовата дейност. При симптоми на съдова недостатъчност, колапс трябва да се инжектират подкожно 1-2 ml 10% разтвор на кофеин, интравенозно - 20 ml 40% разтвор на глюкоза и да се поставят нагревателни подложки на краката. При шок е необходимо възможно най-скоро да се възстановят нормалните нива на кръвното налягане. При голяма загуба на кръв е необходима незабавна компенсация и използване на средства, които спомагат за стабилизиране на централното венозно налягане, за което се използва интравенозно приложение на кръвни заместители - 400-800 ml декстран (полиглюкин), 300-500 ml хемодез. Препоръчително е да се хоспитализират пациенти в състояние на шок в отделението за интензивно лечение и реанимация за хемодиализа. Комбинацията от хемодиализа с хемосорбция е ефективна, което позволява, в допълнение към намаляването на хиперазотемията, да се постигне корекция на метаболизма на водата и солта.
Прибъбречнаанурия е показана спешна хоспитализация, където може да се извърши хемодиализа или перитонеална диализа. Предписани са антидоти, провежда се инфузионна детоксикационна терапия и мерки, насочени към нормализиране на водно-електролитния баланс и елиминиране на азотемията (стомашна промивка, приложение на ентеросорбенти и унитиол, хемосорбция, плазмафереза, перитонеална диализа). Препоръчват се интравенозни инфузии на осмотични диуретици.
Припостреналнаанурия, основният вид лечение е хирургическа интервенция, поради което на такива пациенти се показва спешна хоспитализация в урологичния или хирургичния отдел, където могат да извършват рентгенови и ултразвукови изследвания и да осигурят спешна помощпомощ, включително катетеризация на уретерите, а при невъзможност за преминаване на уретерален катетър през уретера над препятствието, перкутанна нефростомия. Преди тази интервенция е препоръчително да се проведе сесия на хемодиализа и едва след това да се инсталира нефростомичен катетър от най-функционално непокътнатата страна, която може да се определи с помощта на радиоизотопна ренография или ултразвук (от страната на най-голямото разширение на системата на бъбречната кухина). Важно е да запомните, че болката в лумбалната област е по-интензивна от страната на функционално по-интактния бъбрек.
Следователно анурията е животозастрашаващо състояние, което изисква спешна медицинска помощ и спешна хоспитализация. Наборът от необходими терапевтични мерки зависи от причината за анурията (виж също глава 13). Ефективността на спешната помощ при пациенти с анурия до голяма степен се определя от навременността на нейното предоставяне и наличието на модерно диагностично и терапевтично оборудване.