4.3. Стандарт за преглед и лечение на болни със закрита коремна травма
1.2.Общи разпоредби
1.1.ZTJ- представлява 2% от всички наранявания, в повече от половината от случаите се комбинира с фрактури и черепно-мозъчна травма, а в 1/3 от случаите - с алкохолна интоксикация, което значително усложнява диагнозата.
1.2. Увреждането на паренхимните органи: черен дроб (15-20%), далак (15-25%), мезентериум и панкреас (3-5%), са придружени от симптоми на вътрешно кървене.
1.3. Разкъсванията на кухи органи: стомах (2-5%), напречно черво (5-7%), тънко черво (25%), пикочен мехур (7-8%) водят до развитие на перитонит.
2.При приеманена пациента, който вече е в спешното отделение, е необходимо:
2.1. изключват наличието на фрактури, изискващи обездвижване; наранявания на главата, изискващи декомпресивна трепанация; продължаващо вътрешно кървене или пневмоторакс, изискващи незабавно внимание;
2.2. вземете решение за мястото на диагностика и подготовка за възможна операция (профилно отделение, интензивно отделение или операционна зала);
2.3. консултирайте пациента с анестезиолог;
2.4. започнете необходимите противошокови мерки.
3.В историятаза установяване:
3.1. обстоятелства и време на нараняване;
3.2. диагностични и терапевтични мерки до момента на прегледа;
3.3. наличието на алкохолна интоксикация и възможността за нараняване в нетрезво състояние;
3.4. съпътстващи заболявания в стадия на декомпенсация или; субкомпенсация;
4.1. ако пациентът е в съзнание, в 98% водещият симптом е болка, локализирана в първите часове (преди развитието на перитонит) на мястото на нараняване;
4.1.1. е необходимода се изключиболка и защита в резултат наувреждане на 6-12 ребра(чрез палпация и рентгенова снимка), както иконтузия(кръвоизлив) на коремната стена (запазване или усилване на болката при напрежение);
4.2. вътрешното кървене, в допълнение към симптомите на хеморагичен шок, се потвърждава оттъпота на наклонени местаи ултразвук, който разкрива свободна течност в коремната кухина, както и формата и локализацията на лезиите в черния дроб, бъбреците, далака, панкреаса;
4.2.1.субкапсуларна руптурана черния дробили далака, открита чрез ултразвук, може да се наблюдава в интензивното отделение със строг режим на легло, въвеждане на хемостатици и локално използване на студ и да се оперира спешно;
4.3. увреждане на кухи органи дори преди развитието на симптоми на перитонит се доказва отсвободен газв коремната кухина, установено чрез изчезването на чернодробната тъпота или чрез рентгенография (в тежко състояние се извършва влатеропозиция);
4.3.1. с развитието на перитонит - съответните симптоми (виж стандарта "перитонит");
4.3.2. катетеризация на пикочния мехур за контролиране на диурезата и изключване на нейното разкъсване; при липса на урина - лаваж с връщане и ретроградна цистография;
4.4. в съмнителни случаи - лапароцентеза с търкален катетър;
4.4.1.техника на лапароцентеза(международен стандарт): ако нищо не влиза през катетъра, през него се инжектират1000ml физиологичен разтвор,след 10 минутисе аспирира и се изследват амилаза, еритроцити и левкоцити в течността;
4.4.1.1. ако има повече еритроцити100хиляди/mm3 или повече левкоцити500/mm3 е показана лапаротомия;
4.4.1.2. при еритроцити от50 до 100хиляди/mm 3 или левкоцити от100 до 500/mm 3 - процедурата се повтаря след 2-3 часа;
4.4.1.3. с по-малко от еритроцитите50хиляди/mm 3 или по-малко от100/mm 3 левкоцити - лапаротомия не е показана;
4.4.2. всъщностлапароцентезатае необходима за най-бързата диагностика, т.к забавянето му е основна причина за усложнения и смъртност. Позволява използването на описания методза поставяне на диагнозав 98-99%от случаите. (При тъпа коремна травма лапароскопията няма предимства пред нея).
5.1. подготовка за операция с перитонит - пълна, с вътрешно кървене - незабавно (лапаротомия според Шалимов - "реанимация"),
5.2. среден разрез, осигуряващ пълна ревизия.
5.3. интубационна анестезия,
5.4. ревизия на коремната кухина с ориентация към натрупване на кръвни съсиреци и фибрин и задължително палпиране и изследване на далака, черния дроб, панкреаса, мезентериума на червата на стомаха, червата, пикочния мехур и ретроперитонеалните органи.
6.Интраоперативна диагностика и тактика: установяване на локализацията, формата и размера на увреждането; имайте предвид възможността от множество щети и винаги извършвайтепълнаревизия.
6.1.Разкъсванията на далака,като правило, изискват екстирпацията му със зашиване и лигиране на стъблото. Легло за оттичане;
6.1.1. с малки маргинални празнини при пациенти под 20-годишна възраст се препоръчва резекция с перитонизация от оментума.
6.2.Чернодробните уврежданияза лечение изискват дисекция на кръглия лигамент и издърпване за него, както и допълнителна дисекция на фалциформен и коронарен лигамент, което подобрява достъпа до горната задна и долната задна повърхност на черния дроб с 30-40%. "Подвижността" на черния дроб също се увеличава с мобилизирането на дванадесетопръстника според Kocher (с 10%);
6.2.1. временно спиране на кървенето от чернодробна рана може да се постигне чрез клампиране на хепато-дуоденален лигамент за 5-7 минути. По-продължителното притискане води до субсерозни кръвоизливи, спадане на кръвното налягане и други усложнения;
6.2.2. нежизнеспособни участъци от чернодробната тъкан се отстраняват (за предпочитане по "дактилен" начин);
6.2.3. шевът трябва да осигурява хемостаза, когато ръбовете се приближават без напрежение, не трябва да улавя големи интраорганни клонове на съдове и канали и да оставя кухини в дълбочината на раната.
Това изискване е най-съвместимо с двойния бримков шев на Мариев, който се различава от U-образния по това, че единият от краищата на кетгутовия конец захваща "P" от втората страна на раната, преди да се завърже. Със същите конци фиксирайте нишка от оментума върху крака върху раната или го потопете в раната, преди да я зашиете. Последното допринася не само за хемостазата, но и за резорбцията на разкъсани тъкани от ръбовете и дъното на раната.
6.2.4. С хемостатична цел могат да се използват лазерен или плазмен скалпел, хемостатична гъба, фибринов филм, както и специални хемостатични филми.
6.2.5. Много ефективно е рентгеновото ендоваскуларно "запълване" на клоновете на чернодробната артерия, което насърчава хемостазата, без да води до пълна исхемия на съответния сегмент на черния дроб.
6.2.6. Задължителен е дренажът на коремната кухина.
6.3.Наранявания на панкреаса- особено поради активиране на ензими, са придружени от силен болков шок, болка, излъчваща към лопатката и раменния пояс, високо стоене на левия купол на диафрагмата, наличие наамилаза в промивната течностпо време на промивка.
6.3.1. с прекъсване на канала - отстраняване на дисталния участък (често заедно с далака);
6.3.2. зашиване с U-образни конци и перитонизация на останалата част от жлезата; дренаж на леглото й;
6.3.2.1. оптималендренаж, особено при ретроперитонеално увреждане, при провеждане на дренаж между бъбрека и мобилизираното дебело черво.
6.3.3. При натъртвания на главата на жлезата, предвид риска от нейния оток, е необходимо да се дренира общият жлъчен канал.
6.3.4. Още по време на операцията е необходимо да започнете въвеждането на антиензимни лекарства (трасилол, цалол, контрикал, амбен, сандостатин)
7.1. След спиране на кървенето и отстраняване на хематома, преценете възможните нарушения на кръвообращението на чревната стена;
7.1.1. затопляне на червата със салфетки с гореща физическа. разтворът намалява (!) перфузията и по този начин разкрива циркулаторна недостатъчност (цианоза, липса на пулсация и перисталтика).
7.2. Ако има съмнение относно жизнеспособността на чревната бримка, е необходима нейната резекция с налагане на анастомоза;
7.3. Ако състоянието на пациента е изключително тежко - налагането на лапаростомия с решение за резекция на бримката след 12-18 часа, което трябва да се използва за интензивно лечение.
8.Разкъсвания на кухи органи:
8.1. оценка на количеството, естеството и степента на ексудат (виж стандарта "перитонит"), естеството и степента на промени в перитонеума.
8.2. Икономично изрязване на краищата на раната (хистологично изследване за диагностика на "патологична" руптура; при тях лигавицата не пролабира);
8.3. извършете зашиване според общите правила на чревния шев.