94. Външна ротация на плода по главата при седалищно предлежание.
95. Екстракция на плода от тазовия край. Показания, състояния, ефект върху плода.
Екстракцията на плода от тазовия край е операция, при която плодът, роден в един от вариантите за седалищно предлежание, се изважда изкуствено от родовия канал чрез ръчна техника.
Индикациите за операция са:
1) акушерска патология, изискваща спешен край на раждането (преждевременно отделяне на нормално разположена плацента, тежки форми на късна прееклампсия, пролапс на пъпната връв);
2) екстрагенитални заболявания, изискващи спешно раждане (патология на сърдечно-съдовата, дихателната система и др.);
3) екстракция на плода от тазовия край след операцията на класическата ротация на плода на крака.
Необходимите условия за екстракция на плода от тазовия край са следните:
1) пълно отваряне на маточната ос;
2) съвпадение на размера на плода (главата) и таза на майката;
3) липса на амниотичен сак.
В някои случаи (за разлика от операцията по прилагане на акушерски форцепс) екстракцията на плода от тазовия край може да се извърши и при мъртъв плод, ако има сериозни индикации за спешно завършване на раждането в интерес на родилката. Операцията се извършва под анестезия след обичайната подготовка за вагинални операции. Техниката на операцията включва 4 етапа.
Първи етап —хващане на стъблото и извличане на плода до пъпния пръстен. Извличането се извършва от предния крак, който се хваща с ръка, така че палецът да е разположен по протежение на мускулите на прасеца, а останалата част се увива около крака отпред. При такъв захват долният крак лежи сякаш в шина, което предотвратява възможността за неговото счупване. Когато бедрото излезе от гениталния прорез, то се улавя по такъв начинпо същия начин с другата ръка. Тракциите се извършват надолу и донякъде към себе си, необходимо е да се гарантира, че кракът със страната на флексия се обръща отпред. Отстранявайки бедрото, акушерът насочва тялото към наклонения размер на таза. С изваждането на краката тракциите постепенно стават хоризонтални, а след изригването на седалището се насочват нагоре. Изригването на задните части се извършва в съответствие с биомеханизма на раждането: след изригването на предното седалище се вкарва пръст в задната ингвинална гънка, което допринася за страничната флексия на гръбначния стълб около точката на фиксиране (на предната илиачна кост) и раждането на задната и след това на предната част на седалището. След изригването на седалището, двата палеца се поставят по сакрума на плода, а останалите се увиват около горната част на бедрата, като се избягва натиск с пръст върху коремната стена, който е опасен за плода. При по-нататъшни задвижвания долната част на тялото се ражда до пъпния пръстен. Вторият крак по време на сцепление, като правило, пада сам.
Втори етап —екстракция на плода до нивото на долния ъгъл на лопатките. Изолацията на този етап се дължи на факта, че от момента на раждането на плода до долния ъгъл на предната лопатка, главата на плода навлиза във входа на таза и притиска пъпната връв към костния пръстен. Следователно по-нататъшните манипулации до раждането на главата на плода трябва да отнемат не повече от 5 минути.
Третият етап -освобождаване на дръжките и четвъртият - освобождаване на следващата глава - се извършват по същия начин, както класическото ръчно помощно средство при седалищно предлежание на плода.
Екстракция на плода при пълно предлежаниеПървият етап на екстракция (до пъпа) започва с привеждане на двата крака на плода надолу. При по-нататъшно извличане палците лежат по дължината на мускулите на прасеца на плода, а останалите се увиват около долния крак отпред. Изригване на задните части иследващите етапи на операцията се извършват по същия начин, както при извличане на плода с непълно представяне на крака.
Изваждане на плода при чисто седалищно предлежание.Ако седалището е над входа на таза, предното краче се прибира надолу и след това се извършва екстракция като при непълно седалищно предлежание. Ако има вмъкване на седалището в равнината на входа на таза, тогава екстракцията се извършва от ингвиналните гънки и често представлява значителни затруднения. Показалецът на ръката, който лекарят владее по-добре, се вкарва във влагалището и се поставя в ингвиналната гънка на плода с лице към пубиса (фиг. 117). С този пръст тягата е рязко надолу, задните части се намаляват, така че показалецът на втората ръка да може да бъде вкаран във втората ингвинална гънка. По-лесно е да създадете привличане с два пръста. След няколко тракции седалището започва да се врязва, краката обикновено падат сами. По-нататъшните манипулации се извършват в същия ред, както при извличане от краката.
Екстракцията на плода при смесено седалищно предлежаниесе извършва основно по същия начин, както при крачните предлежания. Разлика ще има само в първия етап на извличане, който винаги започва със спускането на стъблото. За да направите това, легналият крак отпред се хваща от ръката, съответстваща на положението на плода. Чрез спускане на краката смесеното седалищно предлежание се превежда в непълно предлежание на стъпалото и по-нататъшните манипулации се извършват по същия начин, както при непълно предлежание на стъпалото.
Трудности и усложнения при екстракцията на плода от тазовия край. В ранните етапи на операцията обикновено се срещат затруднения при изваждане на плода в чисто седалищно предлежание. Трудностите при дигиталното извличане на задните части се дължат на факта, че често дори един пръст е трудно да се пъхне между задните части и да ги стисне плътностени на таза. В този случай не трябва да бързате с изваждането на дупето с пръст, трябва да изчакате, докато те, под въздействието на родови сили, паднат възможно най-ниско. Ако кракът не е правилно захванат, когато пръстът на лекаря оказва натиск не върху ингвиналната област, а върху бедрото, той може да бъде счупен. За да се избегне това усложнение, е необходимо да се извърши правилното улавяне на плода от ингвиналната гънка.
Третият етап на екстракция- освобождаването на раменния пояс и дръжките - често е съпроводено със значителни затруднения. Трудности възникват, когато дръжките се хвърлят назад, когато губят типичното си местоположение на гърдата и се издигат нагоре. В този случай дръжките са разположени пред лицето, отстрани на главата или са изхвърлени назад зад гърба на главата (3 степени на накланяне на дръжките). Накланянето на дръжките обикновено е свързано с технически грешки в операцията (опити за екстракция на плода при непълно отваряне на маточния отвор, екстракция при тесен таз и др.). В някои случаи, при нормални размери на таза и малки размери на плода, е възможно да се премахне изхвърлената назад дръжка с 2-4 пръста (или цялата ръка), поставени отзад. Ако тази техника не успее, преминете към друга техника - завъртане на плода по посока на обърнатата дръжка, което ви позволява да коригирате позицията на дръжката. Ако предната лежаща дръжка се хвърли назад, след обичайното освобождаване на задната дръжка, тялото на плода се завърта така, че гърдите на плода да минават под симфизата, а не зад гърба, както при неусложнена екстракция. След коригиране на позицията на дръжката, тя се освобождава по обичайния начин.
Ако задната дръжка се хвърли назад, тогава плодът се завърта около надлъжната си ос в посока, обратна на възникналото усукване, т.е. с гърба под симфизата. Неизхвърлената предна дръжка е отзад и се освобождава по обичайния начин. Следтова, друго завъртане на плода се извършва така, че дръжката, която преди това е била хвърлена назад и сега свободно лежи отпред, отново се връща назад, където се освобождава по обичайния начин.
Трудности при отстраняването на дръжките могат да възникнат при изглед отзад на плода, чиято възможност за образуване трябва да се предотврати по време на екстракцията на краката и торса на плода.
При отстраняване на последваща глава могат да възникнат значителни трудности. Технически грешки при прилагането на техниката Morisot-Levre (предно отклонение на тялото преди образуването на фиксираща точка на главата) водят до екстензия на главата. Когато се появи разширение, главата има тенденция да се огъне, за това акушерът вкарва II или III пръст в устата на плода, а асистентът натиска главата отгоре. Затруднения при освобождаване на главата възникват при опит за задържане в директния размер на входа на малкия таз, което причинява несъответствие между размера на главата на плода и таза на майката. Равнината на влизане в малкия таз може да премине през главата на плода само ако неговият директен размер съвпада с напречния или наклонен размер на таза.
Операцията за извличане на плода от тазовия край може да бъде придружена оттравматични увреждания на родовия канал на майката:разкъсвания на шийката на матката, перинеума, понякога увреждане на ставите на малкия таз. В още по-голяма степен операциятае травматична за плода, който може да претърпи различни травми в областта на долните и горните крайници, торса и главата. Счупванията на костите на долните и горните крайници са свързани с технически грешки и груби манипулации при екстракция. Травмите на тялото (вътрешни органи, гръбначен стълб) обикновено се получават при неправилен захват. Най-неблагоприятните последици за плода са увреждане на главата,придружен от фрактури на костите на черепа, кръвоизлив в мозъка. Резултатът от операцията за плода като цяло е неблагоприятен, което обяснява ограниченото използване на екстракция на плода от тазовия край в съвременното акушерство.