Адренолейкодистрофия в комбинация с адреномиелоневропатия и перорално лечение на пациента
Назад към номера
Адренолевкодистрофия в комбинация с адреномиелоневропатия и лечение на пациент с перорален прием на масло от Лоренцо
Автори: Евтушенко С.К., Евтушенко И.С. - Донецк държавен медицински университет. М. Горки; Симонян В.А.2, Блиндарук С.Г., Винокурова О.Н., Иванова М.Ф. - Държавна институция "Институт по спешна и реконструктивна хирургия на името на A.I. VC. Хусак NAMS на Украйна“; Шаймурзин М.Р. - Регионален детски научно-практически център за неврорехабилитация, Донецк
печатна версия
Статията представя съвременното състояние на проблема с наследственото метаболитно заболяване - адренолевкодистрофия. Описан е рядък клиничен случай на адренолевкодистрофия в комбинация с адреномиелоневропатия и са представени резултатите от лабораторно, инструментално изследване на пациента, данни от последващо наблюдение на фона на продължаващото патогенетично лечение на пациента с перорален прием на масло от Лоренцо.
В състоянието на ръководството има актуален проблем на рецесионното заболяване на обмяната - адренолевкодистрофия. Описание на типичните клинични прояви на адренолевкодистрофия в хода на адреномиелоневропатия и индуциране на резултатите от лабораторно и инструментално акушерство на пациента, данни за последващи предупреждения за листни въшки, проведени патогенетична терапия на болен peror Alnimyom масло Lorenzo.
Статията разглежда съвременното състояние на проблема с наследственото метаболитно разстройство - адренолевкодистрофия. Описан е рядък клиничен случай на адренолевкодистрофия във връзка с адреномиелоневропатия и са представени резултатите от лабораторни и инструментални изследвания на пациент, както и данни от катамнестичното проследяване след патогенетичното лечение на пациенти, използващиМаслото на Лоренцо перорално.
адренолевкодистрофия, адреномиелоневропатия, масло от Лоренцо.
адренолевкодистрофия, адреномиело-невропатия, олия Лоренцо.
адренолевкодистрофия, адреномиелоневропатия, масло на Лоренцо.
Благодарение на това масло сега съм с вас.
Глен Стафорд (2000)
Х-свързаната адренолевкодистрофия (HALD) е наследствено метаболитно заболяване, характеризиращо се с демиелинизиращи лезии на нервната система в комбинация с хронична надбъбречна недостатъчност. HALD принадлежи към една от групите заболявания на клетъчните органели - пероксизомни заболявания и се свързва с натрупването на наситени мастни киселини с много дълга въглеродна верига (VLCCA) в тъканите и телесните течности. Заболяването се развива предимно при момчета поради генетичен дефект на Х-хромозомата, жените са носители на гена [6, 7].
През 1976 г. натрупването на VLCFAs в мозъчните липиди и надбъбречната кора е установено за първи път при пациенти с CHALD. През 1980 г. е отбелязана повишена концентрация на VLCFA в кожните фибробласти, а през 1981 г. в кръвната плазма, което осигурява надеждна биохимична диагноза на HALD. През 1993 г. е идентифициран генът, отговорен за развитието на HALD. Въпреки това, точните механизми на увреждане на нервната система, дължащи се на натрупването на VLCFA, остават неразкрити. Когато CHALD разкрие най-изразените промени в централната и периферната нервна система, надбъбречната кора. Характерни са ламеларни включвания, състоящи се от холестерол, естерифициран с VLCFA. Те се намират в мозъчните макрофаги, клетките на Шван и клетките на Лайдиг.
Традиционното виждане за рядкостта на това заболяване се оказа погрешно. До края на 1996 г. повече от 3000 пациенти с HALD са били диагностицирани по целия свят. В САЩ и Холандияима институти за изследване на това заболяване. В Украйна през 2003 г. С.К. Евтушенко [1] е първият, който описва фамилен случай на X-свързана адренолевкодистрофия при две деца и чичо по майчина линия. Протичането на заболяването при тези деца е прогресивно и завършва със смърт. Тогава обаче за първи път в Украйна е използвано маслото на Лоренцо за лечение, предадено от проф. Хюго Мозер от САЩ чрез християнска мисия.
CALD се подразделя на 7 фенотипа: церебрални форми (детска (DC), ювенилна и възрастна), адреномиелоневропатия, изолирана надбъбречна недостатъчност, асимптоматична форма при наличие на биохимичен дефект, атипична форма, симптоматична CALD при хетерозиготи [2, 3].
Дебютната възраст на детската церебрална форма на заболяването е 7,2 ± 1,7 години. В 86% от случаите неврологичните и психиатрични разстройства често предшестват клиничните и лабораторни признаци на надбъбречна недостатъчност. Най-честите основни симптоми на тази възраст са: хиперактивно или, обратно, аутистично поведение, епизоди на агресивност, проблеми с ученето, загуба на паметта, дефицит на вниманието, прогресивна деменция и нарушение на походката. По-редки симптоми са зрителни и слухови увреждания; признаци на надбъбречна недостатъчност. С прогресиране на заболяването се развиват спастична тетрапареза, слепота, глухота и конвулсии, които не се повлияват от антиепилептична терапия [4, 5].
Ювенилната форма се проявява на възраст 10-21 години и е подобна на клиничните прояви на DC - прогресивна деменция, спастична тетрапареза, намалена зрителна острота и слух, конвулсии.
Възрастен церебрален е доста рядък и представлява 3% от всички форми на HALD. Възраст на изява на основните клиничнисимптомите имат доста широк диапазон и варират от началото на 3-то до 5-то десетилетие. Често първите признаци на заболяването са прогресираща деменция и шизофреноподобен синдром.
Адреномиелоневропатията е най-честата форма на HALD при възрастни. Възрастта на началото на заболяването варира в широк диапазон от 12 до 50 години. Хиперпигментацията на кожата понякога се проявява в ранна детска възраст, много години преди появата на надбъбречна недостатъчност и неврологични разстройства. В 40% от случаите надбъбречната недостатъчност предшества или съвпада с неврологични симптоми. Неврологичният преглед в началните етапи разкрива долна парапареза, намаляване на чувствителността към вибрации. С напредването на заболяването се развива спастична тетрапареза, нарушение на всички видове чувствителност и функция на тазовите органи. При повечето пациенти с течение на времето се присъединяват психични разстройства под формата на емоционални и депресивни разстройства. Продължителността на живота варира в широки граници и понякога изобщо не се променя [5].
Изолираната надбъбречна недостатъчност се среща с честота 10%. Неврологичният преглед често разкрива хиперрефлексия, нарушена вибрационна чувствителност на долните крайници и интелектуално увреждане.
Безсимптомна CALD (при наличие на биохимичен дефект) се наблюдава в 10% от случаите сред роднините на симптоматични пациенти, но е възможно тези състояния да принадлежат към предсимптомния стадий на заболяването.
Въпросите за лечението на HALD са особено остри, тъй като диагнозата на много пациенти може да бъде направена много години преди началото на заболяването. Първоначално глицеротриолеатното масло се използва за лечение на пациенти с HALD, коетоимаше понижение на нивото на VLCFA с 30-40%. Следващата стъпка беше назначаването на ерукова киселина (C221) в комбинация с олеинова киселина в смес от 1: 4. Тази смес е известна като маслото на Лоренцо.
В литературата не намерихме ясни данни за възможната комбинация от такива форми като адренолевкодистрофия и адреномиелоневропатия и тази комбинация е напълно възможна и може да се разграничи като независима форма - адренолевкомиелодистрофия. По-долу предоставяме описание на случай на диагностициране на комбинация от адренолевкодистрофия и адреномиелоневропатия и възможността за лечение с масло от Лоренцо.
Дифузната хиперпигментация се забелязва от ранна възраст. Развитие по възраст. В детска възраст, чести ацетонемични състояния. От 14-годишна е на ендокринолог за хронична надбъбречна недостатъчност, от 15-годишна е на кортинеф и преднизон. От 16-годишна възраст горните оплаквания постепенно нарастват.
При прегледа не се установяват патологични промени във вътрешните органи. Обръща се внимание на дифузната пигментация на кожата според вида на интензивно слънчево изгаряне, особено лактите, коленете, задните части, палмарният модел е засилен, птеригоидните лопатки (фиг. 3-6).
Общият анализ на кръвта, урината, биохимичните показатели на кръвния серум са нормални. Серумният кортизол в кръвта в динамика е 20,6-160-195 nmol / l (норма - 190-750), дневна урина 17AC - 5,8 (норма - 3,6-20,7). Ехографията на надбъбречните жлези не разкрива промени. Зрителна острота VOD - 0,5; ВОС - 0,5; фундус без видима патология.
ENMG при приемане: Скоростта на възбуждане по моторните влакна на десния улнарен нерв - 45 m/s, левия среден нерв - 37 m/s, десният тибиален нерв - 12 m/s, левия тибиален нерв - 16 m/s, десният перонеален нерв - 24 m/s, левия перонеален нервчувствителни влакна на левия среден нерв - 48 m/s, ляв перонеален нерв - 6 m/s (фиг. 1, 2).
ЕНМГ след 6 месеца - без отрицателна динамика.
ЕЕГ: доминиращият патологичен високоамплитуден ритъм на делта диапазона се записва главно в париетално-темпорално-окципиталните отвеждания вляво, фотостимулацията и хипервентилацията разкриват нарастващ брой шипове и комплекси "остра-бавна вълна", което показва епилептиформна мозъчна активност.
CEP - заключение: удължаването на комплекса P200N200 е нарушение на краткосрочната памет, механизмите на ориентация и внимание и процеса на сравнение с известни изображения при изследване на пространствен и математически модел.
Удължаването на P300 е нарушение на обработката на информация и специфичната за мода работна памет в процесите на вземане на решения при изучаването на всички модели и системи за памет.
Удължаването на N400 е нарушение на семантичното и асоциативно (епизодично) разбиране и памет. Липсата на P600 показва увреждане на подкоровите структури на ганглиите.
Удължаване на времето за сензомоторна реакция.
Липса на диференциация между значими и незначими стимули при изследване на емоционален модел и епизодична памет.
Данните показват изразена париетофронтохипокампална когнитивна дисфункция.
MRI на мозъка: в бялото вещество на париетално-тилната област от двете страни, в corpus callosum, както и в дълбоките части на бялото вещество на темпоралните лобове, се визуализират зони с размити, неравномерни контури на повишен MR сигнал;
ЯМР на мозъкаслед 6 месеца - няма отрицателна динамика.
Въз основа на оплаквания, резултати от дългосрочни изследвания, клинично наблюдение, консултации с офталмолог, хепатолог, пациентът е диагностициран с адренолевкомиелодистрофия с полиневропатия, умерена тетрапареза, атаксия, дислексия и когнитивно увреждане.
Проведена е детоксикационна (реосорбилакт) и метаболитна (невротропин, тиотриазолин, хептрал) терапия. През следващите 6 месеца пациентът приема маслото на Лоренцо (фиг. 7, 8) в комбинация с диета с ниско съдържание на мазнини. На фона на лечението се отбелязва стабилизиране на процеса и подобряване на състоянието под формата на намаляване на тежестта на атактичния синдром, подобряване на паметта и вниманието. В момента пациентът продължава да приема масло от Лоренцо, таблетки глицерин с кортикотропно и надбъбречно действие и Кортинеф. Проследяване след 1 година: когнитивните функции и походката се подобряват леко, атаксия практически няма. Терапията продължава.
Така нашият опит в наблюдението на такива пациенти показа, че ранната диагностика и патогенетична терапия (масло на Лоренцо и кортикотропна терапия) значително забавят развитието на инвалидизиращи симптоми.
1. Евтушенко С.К., Перепечаенко Ю.М. Семеен случай на Х-свързана адренолевкодистрофия и опит за лечение с масло от Лоренц, Международно неврологично списание. - 2005. - № 4 (4). - С. 7075.
2. Серков С.В. Неврорадиологията в диагностиката на невродистрофия / S.V. Серков [и др.] // Медицинска визуализация. - 2003. - № 2. - С. 7790.
3. Аверянов Ю.Н., Черняк З.В., Зенков Л.Р., Торопина Г.Г. X-свързана адренолевкодистрофия // Практическа неврология. - 2001. - С. 292303.
4. Краснополская K.D., Shekhter O.V., Rudenskaya G.E., Wanders R. Полиморфизъм на клиничнитепрояви на педиатрична церебрална форма на Х-свързана адренолевкодистрофия / Неврологично списание. - 2000. - Т. 5, № 1. - С. 914.
5. Мозолевски Ю.В., Солоха О.А. Адреномиелоневропатия с надбъбречна недостатъчност и алопеция (клинично наблюдение) // Българско медицинско списание. - 2000. - № 10. - С. 440442.