Агорафобия, невроза
При агорафобията две груписимптоми на тревожност са по-изразени, отколкото при други видове фобийни разстройства. Първо, пристъпите на паника са по-чести, възникват или като реакция на стимули от околната среда, или спонтанно. В DSM-IIIR повече от четири панически атаки в рамките на четири седмици се класифицират като паническо разстройство с агорафобия; произходът на тази традиция се обсъжда на стр. 143. Второ, пациентите с агорафобия често имат тревожни мисли за възможността да припаднат и да загубят контрол над себе си. Безпокойството и избягването провокират различниситуации, но всички те попадат в един типичен модел. Това включва автобуси и влакове, магазини и универсални магазини, както и онези места, които не могат да бъдат напуснати внезапно, без да привлекат внимание, като например стол в бръснарница или място в средата на редицата в концертна зала. С напредването на болестта има все повече и повече ситуации, които страдащите избягват, докато в тежки случаи не станат повече или по-малко затворени в дома си (синдромът на „привързаната към дома домакиня“). Вариациите в този модел, които се срещат, обикновено са резултат от излагане на определени фактори, които могат да намалят симптомите. Например, повечето пациенти са по-малко тревожни, ако са придружени от придружител, на когото имат доверие, а на някои им се помага.дори присъствието на дете или любимо куче. Такива явления могат да доведат до погрешната идея, че това е театрално (истерично) поведение.
Тревожността от очакване е често срещан симптом. В тежки случаи подобна тревожност възниква няколко часа преди лицето да влезе в плашещата ситуация, изостряйки дистреса на пациента и понякога подвеждайки лекарите да мислят, че това е по-общо, отколкото фобийна тревожност.
ДругиСимптоми Включват депресивни симптоми, деперсонализация и натрапчиви мисли. Депресивните симптоми са широко разпространени и често изглеждат като резултат от ограниченията на нормалния живот, причинени от тревожност и избягване. Едно време се смяташе, че деперсонализацията е подгрупа на агорафобията със специфична причина. И така, Roth (1959) описва синдрома на тревожно-фобична деперсонализация и предполага, че това може да е резултат от увреждане на темпоралните дялове на мозъка. Впоследствие това мнение не беше потвърдено. Някои изследователи отбелязват връзка между агорафобията и пролапса на митралната клапа. Например, Kantor et al. (1980) съобщават, че 44% от жените, страдащи от агорафобия, са имали тази патология. Допълнителни проучвания не са потвърдили тези открития.
Диференциална диагноза
Епидемиология
Според оценките, получени с помощта на критериите DSM-IIIR, шестмесечната честота на агорафобия в две области на Съединените щати е била около 3%, в третата - около 6%, а честотата през целия живот - съответно около 6 и 10% (Robins et al. 1984; Weissman, Merikangas 1986). Във всички тези области разпространението сред жените е почти два пъти по-голямо от това сред мъжете. Agras и др. (1969) установяват, че честотата на появатежка форма на агорафобия, която причинява увреждане, е приблизително един случай на хиляда.
причини
Етиологичните теории за агорафобията трябва да обяснят защо възникват първоначалните пристъпи на тревожност и защо те се разпространяват и повтарят. Нека разгледаме последователно тези два проблема.
Има три обяснения за първоначалните пристъпи на тревожност. Според психоаналитичната хипотеза се предполага, че има несъзнателни психични конфликти, свързани с неприемливи сексуални или агресивни импулси. Въпреки това, единственото доказателство за тази хипотеза идва от психоаналитични интервюта с избрани пациенти. (За повече информация вижте Mathews et al. 1981.) Когнитивната хипотеза предполага, че пристъпите на тревожност се развиват при хора, които са прекалено уплашени от незначителни соматични симптоми (напр. ускорен пулс, погрешно интерпретиран като доказателство за тежко сърдечно заболяване). Въпреки че такива страхове се срещат при пациенти с установена диагноза агорафобия, все още не е известно дали те възникват преди развитието на разстройството или са следствие от него. Според „биологичната“ хипотеза се предполага, че пристъпите на тревожност са резултат от повреда на нормалните инхибиторни механизми в тези области на мозъка, които контролират тревожността.
Разпространението и устойчивостта на реакциите на тревожност също могат да бъдат обяснени по различни начини. Разумно е да се предположи, че механизмите за учене са от голямо значение: механизмите на условния рефлекс могат да обяснят връзката на тревожността с нарастващ брой ситуации, докато научаването да ги избягвате може да обясни последващата тенденция за избягване. Въпреки че това обяснение изглеждаЛогично, няма доказателства, че процесът на учене се формира при пациенти с агорафобия по-лесно, отколкото при пациенти, страдащи от панически атаки, но не страдащи от агорафобия. Личността на пациента също може да има значение: пациентите с агорафобия често се описват като пристрастени и е по-вероятно да избягват проблемите, отколкото да се изправят срещу тях. Тази липса на самоувереност може да е резултат от свръхпротективност в детството, което пациентите с агорафобия съобщават по-често от контролите. Въпреки това, все още не е ясно от такива ретроспективни доклади дали такава връзка е съществувала преди появата на агорафобия (виж преглед от Mathews et al. 1981). (1977) не откриват разлика в преморбидността между пациентите с агорафобия и контролите по отношение на тревожността при раздяла и други показатели за пристрастяване. Предполага се, че вече възникналата агорафобия може да продължи да съществува поради съществуващи семейни проблеми. Въпреки това, в добре контролирано проучване, Buglass et al. (1977) не намират доказателства, че пациентите с агорафобия имат повече семейни проблеми от контролите. Резултатите от клиничните наблюдения показват, че понякога симптомите се удължават от свръхпротекция (хиперпротективно отношение) от други членове на семейството. Тази функция обаче не се среща във всички случаи.
Установено е, че агорафобията, продължаваща една година, се променя малко след пет години проследяване (Marks 1969). При хроничната агорафобия често се появяват кратки епизоди на депресивни симптоми.
В началния стадий на заболяването пациентите трябва да бъдат силно насърчавани да се връщат към ситуации, които са избягвали, тъй като избягването има вероятност да удължи разстройството. лечениепо избор е форма на поведенческа терапия, при която пациентът се излага на ситуации, предизвикващи фобия (метод на експозиция) и се учи да се справя с пристъпите на паника (вижте Глава 18). В сравнение с необразователното лечение на експозиция, тази комбинация дава по-добри дългосрочни резултати, включително силни и трайни промени в избягващото поведение, както и намаляване както на тревожността, така и на пристъпите на паника (Cohen et al. 1984). Повечето пациенти обаче продължават да изпитват леко безпокойство в онези ситуации, в които симптомите са били най-тежки първоначално (Mathews et al. 1981). Прогнозата при това лечение е по-добра за тези пациенти, които са имали добри брачни отношения преди началото на терапията (Monteiro et al. 1985). Медикаментите играят второстепенна роля спрямо поведенческата терапия. Анксиолитиците трябва да се дават само за кратко време и само за конкретна цел, като например да помогнат на пациента да се заеме с важна задача, преди поведенческата терапия да е подействала. Антидепресанти Може да са необходими за лечение на коморбиден депресивен синдром (вижте по-горе в подраздела за прогноза). Съобщава се също, че тези лекарства са терапевтични при пациенти без депресия с агорафобия (вижте, например, Zitrm et al. 1983), вероятно поради директния им ефект върху пристъпите на паника (вижте стр. 145). Въпреки това, Marks et al. (1983) не откриват терапевтичен ефект на имипрамин при лечението на пациенти без депресия. Съобщава се също, че MI A O (виж Глава 17) облекчава симптомите на агорафобия (Sargant and Dally 1962). При лечението на агорафобия има висока честота на рецидив, ако имипрамин (Zitrin et al. 1983) или MAOIs (Tyrer, Steinberg 1975) се преустановят, дорислед многомесечно лечение.