Актуални въпроси на лекарствената терапия в оториноларингологията
Лекарствената терапия, както етиопатогенетична, така и симптоматична, в момента играе водеща роля в лечението на повечето заболявания. Благодарение на развитието на световната фармакология през 20 век, което доведе до радикална ревизия на подходите към
Медикаментозната терапия, както етиопатогенетична, така и симптоматична, понастоящем играе водеща роля в лечението на повечето заболявания. Благодарение на развитието на световната фармакология през 20 век, което доведе до радикално преразглеждане на подходите към лечението на различни заболявания, лекарствата се превърнаха в надежден инструмент в ръцете на специалист, без който вече е невъзможно да си представим работата му, независимо за какъв профил говорим - терапевтичен или хирургичен. Ярък пример за това е откриването на антибиотиците, създаването на хормонални препарати (инсулин, кортикостероиди) и др. Днес, с наличието на съвременни и по-модерни лекарства, можем да говорим не само за ефективно лечение и спасяване на живота на пациента, но и за поддържане на неговото качество.
Глюкокортикостероидите (GCS) се използват широко в клиничната практика за лечение на редица заболявания, свързани с различни отрасли на медицината. В ежедневната практика оториноларингологът често трябва да използва хормонални средства за лечение на остри и хронични заболявания. Напоследък все по-голямо значение се придава на локалните глюкокортикоиди. Съвременните лекарства от тази група имат много висока терапевтична активност, те ви позволяват да постигнете висок ефект с минимален риск от усложнения. Опит с локален аерозолстероидни лекарства за заболявания на ларинкса, представени на конференцията в своя докладДоктор на медицинските науки, професор S.M. Пухлик (Одески държавен медицински университет).
- Глюкокортикостероидните лекарства имат изразен и бързо проявяващ се противовъзпалителен и имуносупресивен ефект. GCS засягат почти всички връзки в патогенезата на алергичното възпаление. Те инхибират синтеза на много цитокини, намаляват синтеза на азотен оксид, намаляват активността на гените, кодиращи синтеза на ензими и други протеинови молекули с провъзпалителен ефект. Въвеждането на GCS намалява секрецията на жлезите на лигавицата, екстравазацията на кръвната плазма и тъканния оток. Тези лекарства също намаляват чувствителността на мукозните рецептори към хистамин и механични стимули, т.е. те също повлияват неспецифичната хиперреактивност. Кортикостероидите не действат върху неутрофилите и макрофагите, като по този начин не променят имунния отговор към бактериална инфекция, така че гнойният възпалителен процес не е противопоказание за назначаването на съвременни локални кортикостероиди. В оториноларингологията се използват всички известни кортикостероиди, синтезирани през 20 век: хидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон, триамциналон, дексаметазон и др. Системната кортикостероидна терапия, която се характеризира със странични ефекти и синдром на отнемане, има строго ограничени показания в ларингологията, които включват остър оток, стеноза на ларинкса, грануломатоза на Wegener и др. Локалното приложение на стероиди при заболявания на ларинкса е показано при хронични възпалителни процеси. В хирургическата практика тази група лекарства се използва предимно при състояния след оперативни интервенции на гласните гънки: отстраняване на различниметод (директна и индиректна микроларингохирургия) на доброкачествени новообразувания, състояния след пластични операции на ларинкса с развитие на оток и гранулации в следоперативния период. Трябва да се каже, че най-често стероидите се прилагат локално чрез изливане в ларинкса, докато по-голямата част от лекарството се поглъща, поради което има предимно системен ефект. Съвременното инхалационно оборудване с ултразвук позволява пръскане на хормона с микрочастици с размер 3-5 микрона, което дава добър ефект при лечението на заболявания на долните дихателни пътища. Освен това, дългосрочното използване на пломби и инхалационните методи "обвързват" пациента с медицинска институция, са по-малко удобни методи, да не говорим за "локалния" ефект на системните лекарства. Въз основа на съображения за максимално удобство и повишаване на ефективността на лечението на заболявания на ларинкса, в нашата практика използваме модерен високоефективен локален инхалаторен стероиден препарат - Flixotide. Представям на вашето внимание опита от използването на това лекарство, получен от персонала на катедрата по оториноларингология на OSMU. Общо под наблюдение са 56 пациенти от двата пола на възраст от 18 до 73 години, от които 49 след оперативно лечение на доброкачествени новообразувания на ларинкса и 7 след пластика на гласните гънки по повод двустранна пареза на ларинкса. Първата група се състои от 22 пациенти, които са получавали безфреонов аерозолен препарат Flixotide Evohaler, който се прилага чрез вдишване през устата при вдишване, желателно е да има виброакустична терапия по време на вдишване. Честотата на приложение на лекарството се определя от лекуващия лекар (до 6-8 инхалации), дозата на инхалираните вещества не надвишава 300-400 mcg на ден. Към втората групаВключени са 18 пациенти, на които е прилагана ежедневна инжекция от 1-2 ml хидрокортизонова емулсия в ларинкса. 16 души, включени в третата група, получават кортикостероиди чрез инхалация по традиционен начин в размер на 1 ml емулсия на хидрокортизон на процедура. Според данните, получени на 10-ия ден от лечението, най-изразената положителна динамика се наблюдава при първата група пациенти, които са получили Flixotide Evohaler в доза от 50 mcg. Въз основа на резултатите от наблюдението се заключава, че инхалацията на локални кортикостероиди има значителен противовъзпалителен ефект в ранния следоперативен период, по-изразен, отколкото при използване на неадаптиран хидрокортизон. В същото време общата доза натоварване на тялото на хормоналните лекарства при използване на Flixotide е 10 пъти по-малка, отколкото при използване на емулсия на хидрокортизон. В допълнение към горните предимства, според нас е важно също така, че пациентите могат да бъдат лекувани с Flixotide амбулаторно, това значително намалява разходите за лечение, свързано с болничен престой, манипулациите не изискват специални условия и инструменти. Дискусията по темата беше продължена отк.м.н. О.Г. Гарюк(Научно-практически център за ушни, носни и гърлени заболявания, Харков), той сподели собствения си опит в предотвратяването на едематозен синдром по време на хирургични интервенции на гласните гънки и подглотичното пространство с помощта на модерни патентовани локални кортикостероиди.
Алергичните заболявания на носа и параназалните синуси заемат едно от водещите места в структурата на УНГ патологията. Според статистиката напоследък се наблюдава увеличение на алергичната хронична риносинусопатия, която е свързана с факторите на околната среда, образуването на бактериални алергии впродължителни възпалителни заболявания на горните дихателни пътища и др. На тази тема посвети изказването си докторът на медицинските науки, професор Г.И. Гарюк (Харковска медицинска академия за следдипломно образование) .
- Продължителното протичане на алергична риносинусопатия влияе неблагоприятно върху функцията на слуховите тръби, което често води до възникване на техните хронични катари и нарушена слухова функция. Провежданата в такива случаи системна антихистаминова и антибиотична терапия често не води до успех. Освен това, като се имат предвид някои негативни аспекти при назначаването на антибиотици, това само по себе си може да провокира развитието на алергична риносинусопатия. В тази връзка, през последните години се увеличи значението на търсенето на нови и ефективни лекарства с локално противовъзпалително и антиедематозно действие. Тези лекарства включват локални кортикостероиди, по-специално флутиказон (Flixonase, Flixotide), който има изразено антиалергично и противовъзпалително продължително действие, както и ниска бионаличност, което причинява липсата на системен ефект и прави възможно използването му за дълго време. За да проучи ефекта на това лекарство върху възстановяването на функцията на слуховите тръби при пациенти с хронична алергична риносинусопатия, усложнена от хроничен катар на слуховите тръби, служителите на отделението по отоларингология и детска отоларингология на KhMAPO проведоха клинично проучване. Флутиказон е използван като спрей за нос Flixonase (произведен от GlaxoSmithKline). Под наше наблюдение бяха 31 пациенти на възраст от 20 до 64 години. Всички пациенти от основната група са подложени на еднократно впръскване на лекарството във всеки назален проход 2 пъти на ден в продължение на 7-10 дни заедно схипосенсибилизираща терапия, витаминотерапия, както и физиотерапия. Контролната група се състои от 15 пациенти с хронична алергична риносинусопатия, усложнена от хроничен катар на слуховите тръби, лекувани по стандартната схема. Според нашите наблюдения, вече на 3-ия ден от лечението се наблюдава положителна динамика: отокът на лигавицата на носната кухина и назофаринкса изчезна при 28 пациенти, назалната конгестия намаля при 26, а проходимостта на слуховите тръби се подобри при 17. В същото време в контролната група такива симптоми изчезнаха само след 10-12 дни. Обективен показател за положителния ефект от локалното приложение на Flixonase е визуализирането на клиничната картина с помощта на оптична риноскопия и тонална аудиометрия. В същото време лигавиците на носа и назофаринкса се нормализират, остиомеаталният комплекс функционира свободно, отокът и хиперемията на фарингеалните устия на слуховите тръби намаляват. Тоналните аудиограми показват значително увеличение на звукопроводимостта по цялата тонална скала до 10-15 dB в сравнение с оригиналните данни. Следователно ефикасността на терапията с Flixonase е по-висока от тази на стандартното лечение без локален кортикостероид. Всички пациенти отбелязват добра поносимост на лекарството, липса на дискомфорт и дразнене на лигавицата на носната кухина, фаринкса не се усеща. Обобщавайки констатациите, можем да заключим, че употребата на флутиказон е най-рационалната в практиката на оториноларингологията, тъй като този силно патентован локален кортикостероид практически няма системен ефект, като същевременно е мощно противовъзпалително лекарство. Наличието на няколко форми на освобождаване (Flixotide Evohaler - дозиран аерозол, Flixonase - воден спрей за нос,Flixotide Nebula - разтвор за небулизаторна терапия) осигурява възможност за терапевтична маневра във всяка клинична ситуация, изискваща използването на локална кортикостероидна терапия. Заболяванията с инфекциозен характер заемат водещо място в патологията на УНГ органи. Остър и хроничен синузит, отит, тонзилит са най-честите нозологични форми, с които се сблъскват не само оториноларинголозите, но и общопрактикуващите лекари и педиатрите. Бактериите често са причинители на тези заболявания, така че антибактериалните лекарства заемат важно място в терапията. В извънболничните условия в повечето случаи лекарствата от тази група се предписват емпирично, изборът им трябва да се основава предимно на текущите данни за най-честите патогени и тяхната чувствителност към различни антибиотици.