Алергични и инфекциозно-възпалителни заболявания на ректума и перианалната област
Общи въпроси
Областта на ректума и ануса е крайната част на храносмилателния тракт.
Особеностите на този отдел, от гледна точка на възможните увреждания от алергични заболявания и инфекциозни лезии на фона на вторичен имунен дефицит, е наличието на контакт с голям брой микроорганизми. Тези микроорганизми живеят в дебелото черво и в резултат на това то е обект на вторична инфекция при възпалителни процеси.
Съществува и риск от разпространение на инфекциозния процес в дълбочина с развитие на остър парапроктит (възпаление на мастната тъкан около ректума). Близостта на ректума до гениталиите прави възможно неговото засягане от инфекции, засягащи половите органи.
Вътрешната обвивка на ректума е лигавица, покрита с чревен епител.
Възпалителните процеси на инфекциозна и алергична етиология в него често са свързани с възпалителни процеси в дебелото черво.
Лигавицата на аналния канал, в която преминава ректума, от аноректалната линия до ануса, е представена от плосък некератинизиращ епител без кожни придатъци.
Лигавицата на аналния канал се нарича анодерма (7).
За нея, както и за кожата на задните части на перианалната област, е характерна появата на алергични и инфекциозни заболявания, които засягат кожата на всяка локализация, като се вземат предвид горните характеристики на аногениталната област.
Специалист, компетентен в диагностиката и лечението на заболявания на ректума и ануса, е проктолог.
Ако възпалителният процес на кожата в ануса или ректалната лигавица е свързан с алергично заболяване или възниква на фона на вторичен имунен дефицит, пациентът същонаблюдавани от алерголог-имунолог.
Кожни лезии на ануса при атопичен дерматит
При атопичен дерматит по кожата на ануса могат да се появят лезии заедно с типични обриви с друга локализация. Въпреки това, често при лек ход на заболяването е възможен анален сърбеж при липса на кожни лезии, което създава трудности при диференциалната диагноза.
Постоянният сърбеж и чесане водят до хронични кожни изменения - лихенификация.
Възможна вторична инфекция. Неговите причинители са бактерии, гъбички или вирусът на херпес симплекс. За да се предотвратят подобни усложнения, е необходимо да спрете чесането на кожата, да спазвате хигиената на гениталиите и ануса (4).
Ректални лезии при хранителни алергии
Хранителните алергии при кърмачета често могат да причинят перианален дерматит и перианален пруритус, които се влошават след хранене (1, 8, 9).
Проктитът е възпаление на лигавицата на ректума. Като проява на хранителна алергия при деца и възрастни се развива като част от алергичния колит (възпаление на лигавицата на дебелото черво). В допълнение, той често се комбинира с явленията на еозинофилен гастроентерит, който е придружен от следните фактори:
- колики в корема,
- повръщане,
- нарушения на изпражненията (диария с гастроентерит, запек с колит),
- наличието на примеси в изпражненията от стъкловидна слуз, съдържаща голям брой еозинофили,
- кожни алергични реакции (прояви на остра алергична уртикария и ангиоедем),
- орален алергичен синдром (сърбеж в устата при ядене на причинно значим продукт) (1, 2, 8).
Симптоми на директна алергияпроктит са чести разхлабени разхлабени изпражнения с примеси на кръв и слуз.
При кърмачета рецидиви на алергичен проктит, като прояви на хранителни алергии, могат да се появят след кърмене, ако майката е консумирала алергенни за детето храни предния ден (често краве мляко) (1, 9).
По този начин областта на ректума и ануса може да бъде засегната както при стомашно-чревни, така и при кожни прояви на хранителни алергии.
Лезии на ректума и кожата на ануса с лекарствени алергии
При лекарствени алергии лезиите на ректалната лигавица и кожата на ануса се появяват на фона на ректалната употреба на алергенни лекарства: антибиотици и антисептици, противогъбични и антивирусни лекарства, нестероидни противовъзпалителни средства, локални анестетици и дори локални кортикостероидни лекарства.
Често недиагностицирана остава контактната алергия към антивирусни лекарства, която не е много разпространена и малко известна сред лекарите.
При използване на мехлеми за лечение на хемороиди е възможна алергия към съставните вещества.
Проявите на контактен дерматит в този случай се разглеждат като влошаване на хода на вирусните кожни лезии (10).
Сред местните анестетици в състава на супозитории и мехлеми, често използвани като част от комплексното лечение на хемороиди, има представители на две основни групи локални анестетици: етерни и амидни.
Възможни са алергични реакции към лекарства от двете групи. Въпреки това кръстосана алергия между етерни и амидни анестетици не се наблюдава, така че ако сте имали алергия към аналгетично лекарство в състава на ректална супозитория или мехлем, лекарят може да избере заместващо лекарство (10, 11).
Рядковъзникващата алергия към локални кортикостероиди също може да не бъде забелязана на фона на терапевтичния антиалергичен и противовъзпалителен ефект на лекарството.
Въпреки това, когато се приема химично подобно лекарство перорално или чрез инжектиране (или инхалация със съпътстваща бронхиална астма), е възможно да се развият генерализирани обриви, влошаване на хода на бронхиалната астма.
Възможни са кръстосани реакции между подобни по химичен състав молекули на глюкокортикостероиди (10).
Явленията на дерматит в ануса и задните части могат да причинят не само ректални и кожни форми на лекарства, но и лаксативи, приемани през устата. Случаи на фиксирана еритема в ануса и задните части са описани при лаксативи, съдържащи фенолфталеин (4).
Ректални и анални кожни лезии при контактен дерматит
Други причини за алергичен контактен дерматит в ануса
- латекс като част от презервативи, медицински продукти, използвани при изследването;
- консерванти, аромати и други добавки в тоалетна хартия и мокри кърпички (2, 12).
Сериозен проблем е дерматитът от пелени при кърмачета и нетрудоспособни възрастни.
Механизмът на развитие на реакцията се основава на кожно дразнене, което се увеличава със следните фактори:
- повишено изпотяване,
- триене на пелени върху кожата
- повишена хидратация на кожата,
- наличието на диария
- директни дразнители - компоненти на урината и изпражненията (жлъчни киселини, панкреатични ензими).
Чувствителни към развитието на заболяването са кърмачетата, особено недоносените бебета,нетрудоспособни възрастни, които са в тежко състояние (винаги в хоризонтално положение), както и приемащи антибиотици за съпътстващи остри инфекциозни заболявания.
На фона на дразнене се присъединява инфекция с гъбички, стрептококи и стафилококи.
Лечението на заболяването се състои в използването на специални пелени и мехлеми, полупропускливи за влага, както и използването на противогъбични и антибактериални местни средства (често като част от комбинирани кремове с противогъбично лекарство, антибиотик и кортикостероид).
Превантивна мярка е изборът на съвременни пелени с висока абсорбираща способност и въздухопропускливост. Такива пелени имат отвътре вещества, които предпазват кожата (например цинков оксид).
Необходима е и внимателна грижа с навременна смяна на пелените, за да се премахнат следите от урина и изпражнения.
Изборът на средство за почистване на кожата при смяна на пелените също е важен за предотвратяване на дразнене на кожата от повърхностно активни вещества и други дразнители в кърпичките (13).
Ангиоедем в ректума
Ректумът, подобно на всички други части на червата, може да бъде предразположен към оток при заболявания като наследствен ангиоедем и придобит ангиоедем. Последното може да бъде свързано с количествен или качествен дефицит на 1-инхибитора на системата на комплемента (на фона на онкологични и автоимунни заболявания).
При подуване на ректума се развива клиника на остра долна чревна непроходимост, при която има болка в корема, задържане на изпражненията и по-късно повръщане.
Често такива пациенти погрешно се приемат в хирургичния стационар (3).
Инфекциозни лезии на перианалната област и ректума свторични имунодефицити
Рискът от бактериални инфекции на кожата и подкожната тъкан в ануса се увеличава на фона на вторични имунодефицити, както и на фона на нарушения на въглехидратния метаболизъм, при наличие на огнища на хронична инфекция с друга локализация.
Инфекцията настъпва бързо поради чревната микрофлора. Съществува опасност от усложнения под формата на разпространение на гнойно възпаление в тъканта около ректума, подкожната тъкан на седалището, под формата на абсцеси и флегмони (4).
Лечението се състои в хирургично дрениране на възпалителните огнища и използване на антибиотици.
Като част от цялостен преглед и лечение на пациент, алерголог-имунолог провежда изследване на имунния статус и предписва лечение с имуномодулатори.
Кожата на перианалната област, както и кожата на гениталиите, могат да бъдат засегнати от вируси на херпес симплекс, папиломавируси и вирус на molluscum contagiosum.
Папиломовирусът, както с перианална локализация, така и с генитална, може да причини рак.
Установено е, че папиломавирусът е причина за рак на ректума в 93% от случаите в САЩ (16, 17, 18).
Като част от комплексното лечение на пациента на фона на употребата на антихерпетични лекарства, хирургично отстраняване на папиломи и каутеризация на огнища на molluscum contagiosum, се извършва изследване на имунния статус и лечение с имуномодулиращи лекарства (6, 17, 18).
Диференциална диагноза на алергични лезии на ректума и кожата на ануса
- ентеробиоза,
- полово предавани инфекции,
- неспецифичнибактериални и гъбични инфекции,
- псориазис в областта на интерглутеалната гънка,
- други заболявания (4, 5, 14).
Огнищата на възпаление на ректума, освен с алергични причини, могат да бъдат свързани с чревни инфекции (предавани по полов път), улцерозен колит и болест на Crohn, както и рак на ректума и редица други заболявания (15, 19).
По този начин крайният отдел на храносмилателния тракт (ректума и ануса) може да бъде податлив на алергични лезии на кожата и лигавиците, протичането на тези процеси има характеристики, свързани с локализацията.