Алергични реакции на тънките черва
Алергичните реакции рядко са ограничени само до една област на стомашно-чревния тракт. По правило стомахът и червата участват в процеса едновременно, по-често последователно един след друг. Според клиничните симптоми се разграничават гастроентерит и ентероколит.
Тънкото черво, поради значителната си васкуларизация и повърхност, по-способна за резорбция от други части на червата, е особено предразположено към алергични реакции. Въз основа на клиничните и патогенетичните характеристики се разграничават остри и хронични синдроми. Както и в други органи, в тънките черва не се откриват промени, доказващи алергичния характер на генезиса. Въз основа на относително малкия брой извършени биопсии може да се заключи, че има възможност за серозни изливи и инфилтрация с гранулоцити, частично мононуклеарни клетки и еозинофили. До известна степен са характерни данните, получени при ентерален оток на Quincke.
Остри алергични реакции настъпват 0,5-1 час след въвеждането на алергена. Обикновено първо се наблюдава стомашно разстройство. В редки случаи, особено при изключително висока степен на сенсибилизация, латентният период продължава само няколко минути.
Локалните симптоми се дължат предимно на дискинезия. Това може да бъде диария (по-рядко запек) и колики.
Диарията е следствие от ускореното преминаване на храната през червата. Пациентите се оплакват от усещане за пълнота, метеоризъм. Анализът на изпражненията често разкрива еозинофили. Тези явления могат спонтанно да изчезнат в рамките на няколко часа.
В диагнозата са важни елиминационните и провокативните тестове. В редки случаи повишеният тонус може да причини запек, който по-често се подозира, отколкото действително се причинява от алергичен генезис, въпреки че елиминационната диета можедопринасят за елиминирането им.
Коликообразна болка възниква поради повишен тонус и/или повишена перисталтика. Това може да се дължи на действието на медиатори на алергична реакция върху гладката мускулатура на червата или затруднено преминаване на храната (ангиоедем). Тези явления се причиняват от хранителни продукти и други алергени, които са влезли в тялото орално. Протичането на процеса може да бъде толкова драматично, че да предизвика съмнение за перитонит, чревен инфаркт или чревна непроходимост, за което се извършва лапаротомия. Алергичният механизъм на такива процеси е показан от придружаващите прояви на алергии или анамнеза (рецидивиращ оток на Quincke). Алергичната некроза на чревната стена като причина за коликообразни болки е описана при алергии към фенацетин и риба.
Често се наблюдават дългосрочни реакции в резултат на резорбция на антигена. Те могат да бъдат идентифицирани само чрез целенасочени изследвания. Характерните признаци на алергия, като уртикария, астма или ангиоедем, имат голяма диагностична стойност. Под формата на анафилактични реакции те могат да придобият заплашителен характер. При първичен анафилактичен шок реакциите от страна на червата са изразени: пациентите изпитват състояние на тревожност, повръщане, тежки колики и диария.
Хроничните заболявания на тънките черва са свързани предимно с алергии към основни храни и отчасти със сенсибилизация от автоантигени.
хроничен ентерит. Диагностиката на това заболяване се усложнява от факта, че протича с нехарактерни симптоми. Пациентите се оплакват от усещане за пълнота, оригване, а в някои случаи и диария или запек. Понякога се развива модел на спру. При често навлизане на антигена в тялото или променящи се условия на сенсибилизация (свързване на антитела,неспецифични фактори), връзката с приема на храна става по-малко очевидна. За алергичния генезис говорят съпътстващите прояви на алергии. Алергичният характер на заболяването може да се докаже с помощта на подходяща диагностика и елиминационна диета. Най-честите екзогенни алергени са млякото, яйцата и брашнените продукти.
Тест за откриване на антиген. За да се избегнат фалшиви отрицателни резултати, предполагаемият антиген трябва да бъде напълно изключен от диетата поне за 1 седмица. Преди експозиция се инжектират 50 ml контрастно вещество през дуоденална сонда за оценка на релефа на тънките черва. След това през дванадесетопръстника се инжектира антигенът, а след 10 минути - контрастно вещество. Въвеждането на антиген заедно с контрастно средство поради адсорбцията на първото може да има неконтролиран ефект. При положителна реакция се наблюдават промени в релефа на лигавицата под формата на груби напречни гънки, липсва координация на тонуса и подвижността. По правило в тези случаи храната преминава бързо, за около 30 минути или по-малко. Секрецията най-често е повишена. Смята се, че нативният или практически непроменен антиген по време на храносмилането има патогенетично значение.
Идиопатичната спру (целиакия, ентеропатия, свързана с глутен) е хронично нарушение на процеса на резорбция в тънките черва, характеризиращо се предимно с обилни, мастни изпражнения. Симптоматичната спру трябва да се разграничава от идиопатичната форма, която възниква например след резекции, ентероанастомози, с хронично възпаление на червата, тумори, склеродермия, амилоидоза и други заболявания (включително хранителни алергии), както и тропическа спру. Цьолиакия при кърмачета и малки деца вероятно е патогенетично идентичназаболяване, при което, наред със стеатореята, важна роля играе забавянето на растежа. Предвид вече частично проучената патогенеза и двете групи заболявания се класифицират като целиакия. Средно честотата на това заболяване в популацията е 1: 970-1: 1360: При близки роднини на пациентите също се откриват морфологични промени или нарушения на имунната система в 10-15% от случаите.
Клиничната картина се характеризира с триада: малабсорбция, вилозна атрофия, непоносимост към глутен. Заболяването може да бъде остро или да се развива постепенно. Основният симптом е стеаторея. Болката в корема се появява доста рядко и в нехарактерна форма. В някои случаи шокови състояния, придружени от; повръщане, диария, тахикардия и колапс ("глиадинов шок"). При по-нататъшно развитие на процеса е възможно бери-бери и значително намаляване на телесното тегло. Доста често едновременно се развива херпетиформен дерматит.
При изследване на биопсичен материал от тънките черва се наблюдава доста характерна картина: чревните власинки са атрофирани или напълно липсват, криптите са задълбочени, в покривния епител се забелязват нередности. Увеличава се броят на незрелите клетки на криптите (за разлика от зрелите епителни клетки), което е знак за основната локализация на патогенния процес. Лигавицата е удебелена. Промените са най-силно изразени в тънките черва. Lamina propria е инфилтрирана с лимфоцити, плазмени клетки и еозинофилни гранулоцити. При провеждане на провокативен тест с глутен първо се образува еозинофилен инфилтрат (в рамките на 4-5 часа), след това се наблюдава натрупване на други полиморфонуклеарни клетки, подуване на съдовия ендотел (след 10-16 часа), повишаване на съдържанието на лимфоцити и плазмени клетки.
По време на острата фаза се установяваповишаване на съдържанието на извънклетъчни отлагания на имуноглобулини и комплемент. Има признаци на остра имунокомплексна реакция. В хроничната фаза на преден план е инфилтрацията от лимфоцити и плазмени клетки, включително размножаване на интраепителни лимфоцити. Това възпроизвеждане включва предимно доминиращи CD8-позитивни клетки, отчасти с маркери за активиране. Решаващо е увреждането на епитела. Има малко левкоцити. Сред плазмените клетки има абсолютно увеличение на броя на клетките, произвеждащи IgA, относително увеличение на броя на клетките, произвеждащи IgG и IgM.
Етиологията на това заболяване по принцип е установена след установяване на непоносимост към лутен в 2/3 от случаите.
Глутенът е протеин от брашно, който образува 4 хетерогенни групи: глиадини, глутенини, албумини и глобулини (последните са само в малки количества).
Оплакванията могат да възникнат при въвеждане в организма на микродози глиадини. Мненията за механизма на действие на тези вещества са противоречиви. В този раздел ще бъдат разгледани само токсични и алергични ефекти.
токсични ефекти. В теорията за токсичния ефект на глиадините основната роля се отрежда на дефицита на ензима в пептидазната система на тънките черва. В резултат на това не настъпва пълно разграждане на глиадина, а получените токсични олиго- или полипептиди се резорбират в червата, което води до появата на чревни симптоми. Токсичните късоверижни пептиди (до 10 аминокиселини) могат да бъдат синтезирани in vitro. Все още липсват доказателства за подобни ефекти in vivo, както и данни за идентифициране на значителни ензимни дефекти. Според теорията за свързване на лектина, цьолиакията е резултат от мембранен дефект, който води до необичайно свързванетоксичен продукт, образуван от глиадин. Глиадинът има подобна на лектин свързваща активност, но предполагаемият токсичен ефект не е потвърден.
алергични механизми. Анти-глутеновите антитела са описани за първи път от Бергер през 1958 г. Те са по-рядко срещани при тропическите спру. Тълкуването на ендемичното спру като алергия към глутен не е безспорно, тъй като подобни антитела могат да бъдат открити при улцерозен колит и дори при здрави индивиди. Процентът на откриване на тези антитела все още е значително по-нисък и титърът е по-нисък.
При пациенти с цьолиакия след излагане на алерген е възможно фиксиране на комплемента и намаляване на титъра на циркулиращите антитела. Концентрацията на циркулиращите ICs, напротив, се увеличава по-често, отколкото при други заболявания, те съдържат IgA. Отлагането на имунен комплекс и С-свързването са възможни в областта на базалната мембрана. Тези реакции са свързани с извънчревни прояви (кожни прояви, васкулит). Не е изяснен генезисът на характерното увреждане на зрелите епителни клетки, което протича бавно и се появява след промени в лигавицата. Анормалното свързване на глиадин или неговите продукти на разграждане трябва да играе локализираща роля. Цитотоксичните реакции включват антитяло-медиирана цитотоксичност в присъствието на комплемент и ADCC. Пролифериращите интраепителни CD8-положителни клетки могат също да имат цитотоксичен ефект.
Многократно се предполага, че глутенът може да предизвика Т-клетъчен имунен отговор. Например, описан е ефектът на глиадина върху освобождаването на лимфокини и, по-рядко, RBTL. Въпреки това, все още е преждевременно да се прави заключение за връзката между тези реакции от клетъчен тип и активността на процеса. Кожните тестове с глутен са отрицателни. Съобщава се за освобождаване на FUM от лигавицатачревни мембрани под действието на glidian изискват потвърждение.
Участието на алергичните механизми предполага редица наблюдения, които показват, че влошаването на благосъстоянието на пациентите възниква при въвеждането на много малки дози глутен, които не могат да имат токсичен ефект, както и (с ограничение) терапевтичния ефект на кортикостероидите. В тъканната култура беше възможно да се покаже, че глутенът няма пряк увреждащ ефект върху клетките на тънките черва. Ентеропатичният фактор е изолиран от биопсични проби от пациенти с целиакия. Атопичните реакции не играят роля, с изключение на "глиадиновия шок", който очевидно се причинява от действието на IgE. Само част от тези пациенти показват характерни симптоми на целиакия.
Наред с антителата към глутен, антитела към други хранителни протеини, които обаче не играят патогенетична роля, редовно се откриват, например към трите основни алергена на кравето мляко (следствие от нарушена резорбция).
Трябва да се споменат и процесите на автоимунизация. Диагностична стойност има откриването на антиретикулинови антитела. Промяната в титъра им става успоредно с клиничното протичане на процеса. Все още не е ясно каква е връзката на тези антитела с антителата срещу глутен и дали имат патогенни свойства.
Заслужава да се отбележи връзката между производството на IgA и подобни на спру прояви. В случаите на намалени нива на IgA, чревната биопсия често показва атрофия на вилоза, която е характерна за спру. В допълнение, някои клинични симптоми могат да съответстват на тези, наблюдавани при целиакия. Природата на тази връзка е неясна. Малабсорбцията може да се дължи на необичаен състав на чревната флора, което от своя страна се дължи на липсата на IgA в чревните секрети. С другОт друга страна, IgA изглежда защитава тялото от бактериални или хранителни (включително глутен) алергени. Дефицитът на IgA е 10 пъти по-чест при пациенти с целиакия, отколкото в общата популация.
Често наблюдаваната атрофия на далака и хипогамаглобулинемията не могат да бъдат свързани с имунни механизми: те могат да възникнат и в резултат на дистрофия. Също така трябва да се отбележи, че при тези патологии честотата на чревните лимфоми се увеличава (6-10% от случаите с дълъг ход на процеса).
Цьолиакия често се записва в комбинация с херпетиформен дерматит. Очевидно има „определена връзка“ между тези заболявания.
Чревното увреждане е типично, но обикновено не е толкова изразено, колкото при изолирана хаптенова ентеропатия. Рядко се наблюдават еднакво изразени клинични симптоми (само в 10% от случаите). Засягането на стомаха е вероятно да се появи по-често, включително съответните имунологични явления. В увредените участъци от кожата, както и в макроскопски непроменена кожа, се откриват голям брой гранулирани отлагания на IgA, предимно върху базалната мембрана, което е признак за причинно-следствена връзка с реакцията на лигавицата. Патогенетичните механизми на това все още не са ясни. При дерматит херпетиформис без целиакия се установяват линейни отлагания на IgA. Докато симптомите на червата се повлияват добре от терапията за елиминиране на глутена, това не важи в същата степен за кожните прояви.
Колагеновото спру се разглежда като терапевтично резистентна форма, при която има особено интензивно новообразуване на колаген в субепителна съединителна тъкан на чревната лигавица. Това вероятно не е отделна нозологична форма,а за конкретния ход на заболяването.
Решаващият фактор при лечението на цьолиакия е премахването на глутена от храната, т.е. изключването на пшеница, ръж, овес и ечемик, както и продукти, получени от тях. Вместо това те използват специално безглутеново брашно. Тази диета често се комбинира с кортикостероидни лекарства. При около 30% от пациентите елиминационната диета не дава положителни резултати, което отчасти се дължи на вече настъпили необратими промени. В други случаи трябва да се мисли за синдром, подобен на спру (IgA дефект; хранителна алергия поради други фактори).