Алгоритми за диагностика и лечение на алергични и вазомоторни ринити
Професор А.С. ЛопатинЦентрална клинична болница на Медицинския център на администрацията на президента на Руската федерация, Москва
Ринитът (възпаление на носната лигавица) е едно от най-честите заболявания при човека. Има много форми на ринит, които трудно се вписват в една класификация. Някои форми, като инфекциозен, атрофичен, хипертрофичен ринит и др., Са много добре установени, определени клинични концепции и методи за тяхното лечение лесно се вписват в конкретни схеми. Методите и алгоритмите за лечение на алергичен ринит (AR) са представени в няколко международни документа, по-специално в програмата на СЗО, която се появи през 2001 г.
В резултат на такива разногласия в класификациите се използват различни термини за определяне на едни и същи състояния (ринопатия, вазомоторна, алергична риносинусопатия и др.), А при лечението на такава риносинусопатия често се използват всякакви методи, включително тези, чиято ефективност е много съмнителна.
VR и AR се проявяват със сходни симптоми: затруднено дишане през носа, водниста секреция от носа, пристъпи на кихане и сърбеж или парене в носната кухина. И двете заболявания могат да бъдат придружени от развитие на назална хиперреактивност, състояние, характеризиращо се с повишена реакция на носната лигавица към факторите на околната среда и въвеждането на биологично активни агенти. Въпреки това, тези форми на ринит имат значителни разлики в патогенезата, съответно има кардинални разлики в методите на лечение.
Алергичният ринит е хронично заболяване, което се основава на възпалителна IgE-медиирана реакция, причинена от алергени върху носната лигавица.
Вазомоторният ринит е хронично заболяване, при което кръвоносните съдове се разширяваттурбинати или назална хиперреактивност се развиват под въздействието на неспецифични екзогенни или ендогенни фактори, но не и в резултат на алергична реакция.
Съвременната класификация на AR (програма на СЗО ARIA, 2001) предлага да се разграничатинтермитентни(проявите на ринит притесняват пациента по-малко от 4 дни в седмицата или по-малко от 4 седмици в годината) ипостоянни(наличието на симптоми на заболяването повече от 4 дни в седмицата или повече от 4 седмици в годината) форми. Не е изключена диагнозатасезонен AR, когато симптомите на ринит са причинени единствено от цветен прашец, както ипрофесионален ринит, причинен от излагане на вредни фактори на работното място (например латекс). Последната версия на международната класификация на AR е представена в таблица 1.
Диагностичният алгоритъмпри изследване на пациент със симптоми на ринит трябва да бъде както следва (фиг. 1).
Ориз. 1. Алгоритъм за диагностициране на ринит
Тази последователност от действия ви позволява правилно да установите формата на ринит и следователно да изберете най-добрите методи за лечение.
В трудни ситуации е необходима диференциална диагноза между VR и AR (Таблица 3).
Използването на AR алгоритми за лечение е свързано с неговите специфични клинични форми и варианти. В тази връзка, преди започване на лечението е необходимо да се изясни формата на заболяването (лека, умерена или тежка), както и епизодичната поява на симптоми.
Има три основни метода за консервативно лечение на AR: елиминиране на алергени, лекарствена терапия и специфична имунотерапия (Таблица 4).
Първата стъпка при пациент със симптоми на AR е да се идентифицират причинните алергени и да се предотврати или намали по-нататъшното излагане на тях (Таблица 5). В повечето случаипълното премахване на контакта с алергени е невъзможно поради много практически или икономически причини.
Антихистамини. Повечето от клиничните прояви на AR се купират чрез приемане на H1 хистаминови рецепторни антагонисти. Тези лекарства (деслоратадин, акривастин, цетиризин, ебастин, лоратадин, фексофенадин), като имат лек седативен ефект, имат мощен ефект върху симптомите на ринит (кихане, парене в носната кухина, ринорея). Техният относителен недостатък се счита за ниска ефективност по отношение на назалната конгестия, но, например, деслоратадин е в състояние ефективно да възстанови назалното дишане. Плацебо-контролирани проучвания показват, че деслоратадин, за разлика от други антихистамини, не само намалява кихането, сърбежа, ринореята, но има и траен деконгестантен ефект. Този ефект се проявява в рамките на минути или часове след първата доза и продължава до 4 седмици. Лекарството се понася добре, не предизвиква сънливост и сърдечно-съдови нарушения, характерни за повечето други антихистамини.
Комбинациите от антихистамини и перорални деконгестанти (псевдоефедрин, фенилпропаноламин, фенилефрин) са по-ефективни от самите H1 блокери. Оралните деконгестанти обаче могат да причинят безсъние, нервност, тахикардия и повишено кръвно налягане, особено при деца и възрастни хора.
Локалните антихистамини (азеластин и левокабастин) се характеризират с бързо начало на действие. Те намаляват ринореята и кихането, действат върху очните симптоми и могат да се използват при леки до умерени форми на AR.
Локални кортикостероиди. На българския пазар има три кортикостероида.лекарства за интраназално приложение: беклометазон дипропионат, флутиказон пропионат и мометазонов фуроат. Редовната употреба на тези лекарства облекчава всички симптоми на AR. Локалните кортикостероиди се характеризират с относително бавно начало на действие от 12 часа за мометазон, няколко дни за флутиказон и беклометазон. Тези лекарства, поради своята фармакокинетика, могат да се използват дълго време с много нисък риск от системни ефекти.
Системните кортикостероиди облекчават всички симптоми на ринит и дори възстановяват обонянието, но поради многобройните си странични ефекти рядко се използват при лечението на АР, като се считат за крайна мярка.
Кромоните са представени от динатриевата сол на кромоглицинова киселина и недокромил натрий. Ефективността на кромоните при AR е доста ниска, а режимът на дозиране (46 пъти на ден) също е неудобен. От друга страна, те са безопасни и нямат странични ефекти.
Локалните деконгестанти (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин и др.) възстановяват носното дишане, но това ограничава ефекта им върху проявите на АР. Вазоконстрикторните лекарства могат да се използват само в кратки курсове, тяхната дългосрочна (над 10 дни) употреба може да доведе до развитие на ｫrebound синдромｻ и лекарствено индуциран VR.
Пероралните деконгестанти (фенилефрин, фенилпропаноламин и особено псевдоефедрин) имат по-малък ефект върху назалната конгестия, но не предизвикват рикошетна вазодилатация. Краткосрочните курсове на лечение със системни деконгестанти не водят до функционални и морфологични промени в лигавицата.
Антихолинергичното лекарство ipratropium bromide намалява количеството на назален секрет при AR и VR, но интраназална форма на това лекарство не се предлага в България.
Ефикасността наантилевкотриеновите лекарства(zileuton, montelukast, zafirlukast) при AR все още не е достатъчно проучена.
Специфична имунотерапия (SIT)
Въвеждането на пречистени и стандартизирани екстракти, стриктното спазване на показанията, противопоказанията и правилата е задължително условие за СИТ. Курсът на SIT обикновено се състои от фаза на натрупване, когато се прилагат нарастващи дози от алергени, и фаза на поддържаща доза, когато екстрактите се прилагат на интервали от 12 месеца. Адекватният курс на SIT (34 години) може да доведе до значително удължаване на ремисията на заболяването.
Алгоритми за лечение на алергичен ринит
Ролята и мястото на различните лечения за AR се определя от:
От тези позиции пероралните антихистамини и локалните кортикостероиди се превръщат в основни методи за лечение.Антихистамините от второ поколение могат да се считат за първи избор при лечението на леки до умерени форми на AR.
Локалните кортикостероиди са най-ефективните лекарства при лечението на пациенти с умерени до тежки форми на AR с персистиращи симптоми, особено когато назалната обструкция е основният симптом. Системните кортикостероиди са показани само в редки случаи, когато тежките симптоми на заболяването не могат да бъдат спрени от лекарства от първия и втория избор (по-специално при пациенти с тежки форми на персистиращ ринит, комбиниран с полипоза на носа и параназалните синуси).
Могат да се използват кратки (до 10 дни) курсове на локални деконгестанти за намаляване на тежката назална конгестия и улесняване на прилагането на други локални лекарства (кортикостероиди). Деконгестантите трябва да се използват с повишено внимание придеца, тъй като интервалът между терапевтичната и токсичната доза е много малък.
Елиминирането на алергена е задължително условие за всички форми на алергия, но не трябва да се счита за най-евтиното лечение на AR, тъй като в много ситуации ефективното елиминиране на алергена е свързано със значителни финансови разходи за пациента.
СИТ се счита за ефективен метод на лечение, с който се намалява чувствителността на пациента към алергена. SIT в комбинация с лекарствена терапия може да се използва още в ранните етапи на развитие на AR. СИТ не трябва да се разглежда като метод, който може да се използва само при липса на ефект от фармакотерапията. Последното е индикатор за влошаване на хода на AR, добавяне на вторична патология, т.е. състояния, които намаляват ефективността на SIT и в някои случаи дори се превръщат в противопоказание за нейното прилагане.
Както бе споменато по-горе, лечението на ринита трябва да бъде поетапно и да се основава на системното появяване на симптомите и тежестта на заболяването. В случай, че пациентът има чувствителност към отделни алергени, доказана от резултатите от кожни тестове, но проявите на алергия не го притесняват по никакъв начин, не се изискват терапевтични мерки.
При лека форма на сезонен (интермитентен) ринит е достатъчно да се предпишат повторни курсове на перорални антихистамини. Друга възможност за лечение са локални антихистамини (фиг.
Ориз. 2. Интермитентен (сезонен) алергичен ринит
При умерено до тежколечението също трябва да започне със системни антихистамини. При недостатъчен ефект се преминава към терапия с локални кортикостероиди или комбинация от антихистамини икортикостероидни лекарства (фиг. 2).
С леко клинично протичане на персистиращ ринит
Ориз. 3. Персистиращ алергичен ринит
Алгоритъм за лечение на вазомоторния ринит
Терапевтичните мерки трябва да започнат с идентифицирането на възможните причини, водещи до образуването на назална хиперреактивност, и лечението на основното заболяване, например корекция на функцията на щитовидната жлеза, лечение на невроциркулаторна дистония (фиг. 4). Пациентът трябва да бъде посъветван да избягва излагането на провокиращи фактори (течения, тютюнев дим, остри миризми и др.), Да прилага схеми за закаляване. Една от най-честите причини, водещи до нарушения на вазомоторната инервация, е аномалия в структурата на носната преграда - гребени и шипове, които са в контакт със страничната стена на носната кухина и са източник на патологични рефлекторни ефекти. В този случай единственият ефективен метод за лечение ще бъде хирургическа интервенция на носната преграда.
Ориз. 4. Вазомоторни ринити
Медикаментозното лечение на ВР може да започне с локални кортикостероиди и антихистамини (деслоратадин), въпреки че не трябва да се очаква да имат същия ефект като при АР. С причинена VRзлоупотреба с вазоконстрикторни капки, пациентът може да се опита постепенно да намали дозата на деконгестантите, докато бъдат напълно елиминирани, тъй като ефектът от локалните кортикостероиди се развива. Друга възможност за лечение може да бъде курс на физиотерапия (интраназална електрофореза с цинк или калций) или акупунктура.
Консервативните лечения за VR често са неефективни. Когато всички възможности за нехирургично лечение са изчерпани, има индикации за операция, чиято цел е намаляване на размера на долните турбинати и възстановяване на носното дишане. Операцията в този случай трябва да бъде минимално инвазивна и да се извършва на фона на курс на медицинско лечение. Предпочитание се дава на субмукозните методи на експозиция (ултразвук, лазер, конхотомия на самобръсначка).