Амблиопия при деца и възрастни - причини, диагностика и лечение

Терминът "амблиопия" често се използва в буквален превод от гръцки - "мързеливо око" - защото отразява накратко същността на патологичния механизъм. Окото, което по някаква причина не може да изпълнява пълноценно функциите си, поема все по-малко натоварване и съответно губи значението си като орган на зрението. Централната нервна система възприема такова око като пречка и постепенно го изключва от процеса на създаване на визуален образ.

В същото време може да няма груби органични лезии или увреждане на по-зле виждащото (и следователно „мързеливото“) око, но зрението прогресивно се влошава, чувствителността към светлина, цвят и контраст намалява, акомодацията за автоматично фокусиране работи все по-малко ясно и бързо. Амблиопията се развива, като правило, в едното око, въпреки че в някои трудни случаи и двете очи са „мързеливи“ и нито очилата, нито контактните лещи могат да коригират това състояние. Изисква се специално лечение и тук навременността му става решаващ фактор.

В детска възраст амблиопията може да се развие поради невъзможността за формиране на пълноценно бинокулярно зрение - например при страбизъм или неравномерни параметри на пречупване (пречупване на светлината) в дясното и лявото око. Маржът от време, когато офталмологичната грижа е ефективна, е доста голям: има случаи на успешно лечение на амблиопия в зряла и дори напреднала възраст. Въпреки това, с всяка пропусната година продължителността и необходимата интензивност на терапевтичния курс се увеличават, а вероятността за пълно излекуване или съответно радикално подобрение намалява.

Причини за развитие на амблиопия

Най-честите причини за амблиопия включват:

страбизъм при деца под 5-8 години;
късогледство илидалекогледство във висока степен;
дефицит на визуални сигнали, получени от окото.

Установени са и множество рискови фактори, които в една или друга степен провокират развитието на амблиопия:

преждевременно раждане и/или поднормено тегло на новороденото;
вродени аномалии или лезии на ретината;
тежка неврологична патология;
забавяне и недостатъчност на психофизическото развитие;
генетичен фактор (наследственост, обременена от всякакви офталмологични заболявания);
тютюнопушенето, консумацията на алкохол и лечението с определени групи лекарства по време на бременност също повишават статистическата вероятност от страбизъм и амблиопия при плода.

Установено е, че честотата на увреждане поради пълна слепота при амблиопия е значително по-висока в сравнение със здравата популация: това се дължи главно на факта, че в случай на загуба на зрение в здраво око (например поради нараняване или тежка инфекция, от която никой не е имунизиран през целия живот), амблиопичното око вече не може да компенсира загубените зрителни функции.

В допълнение, наличието на амблиопия рязко стеснява кръга от налични професии и области на дейност: специалностите се изключват автоматично и безусловно (дори ако човек е професионално подходящ за тях по отношение на други психологически и физиологични характеристики), изискващи стопроцентово стереоскопично зрение, стабилно и гъвкаво зрително внимание, добра координация между ръцете и очите.

Типичната клинична картина на амблиопията включва следните оплаквания:

замъглено, "лошо" зрение в едното, по-рядко в двете очи;
затруднено и изкривено възприемане на перспектива, дълбочина на пространството, триизмерни пропорцииоколни обекти, разстояния до тях;
в детството - осезаеми трудности с ученето и усвояването на нов материал, особено ако изисква висококачествено визуално възприятие;
при наличие на страбизъм - неконтролирано отклонение на кривогледото око от обекта, към който е насочен погледът с усилие на волята, както и двойно виждане с бинокулярен поглед, което изчезва, ако кривогледото око се закрие.

Трябва да се подчертае, че амблиопията в детска възраст може сериозно, а понякога и необратимо да засегне процесите на цялостно развитие и обучение на детето. Според статистиката зрителни увреждания и проблеми с ученето се откриват при почти една трета от тези пациенти, а честотата и тежестта на тези симптоми значително намаляват с ранна офталмологична намеса и назначаване на оптична корекция преди 4-годишна възраст.

Амблиопията на едното око обикновено няма толкова вредно въздействие върху общото състояние на зрителната система, тъй като здравото (или относително здраво) око носи основната тежест за формиране на зрителен поток в аналитичните области на мозъка.

Диагностика

Ранното лечение на амблиопията предполага, разбира се, нейната навременна диагностика. Затова плановите прегледи при детски офталмолог са необходими и задължителни. Първата консултация, предназначена да изключи депривационна амблиопия (т.е. поради липса на зрителни стимули), трябва да се проведе не по-късно от 5-6 седмична възраст; през първата година от живота трябва да се проучат подробно функционалното състояние и рефрактивните характеристики на зрителната система. Ако детето попада в рискова група (например поради офталмологична наследственост), то се регистрира редовно, - поне веднъж годишно, -контролни прегледи.

Московският офталмологичен център разполага с цялото необходимо съвременно оборудване от водещи световни производители за очни прегледи при деца и възрастни. Опитните специалисти бързо ще идентифицират причината за амблиопията и ще предпишат ефективно лечение. Прегледът включва стандартен офталмоскопски визуален преглед с рефракторно огледало, визометрия - точно измерване на зрителната острота на всяко око, оценка на подвижността и консистенцията на очните ябълки, способността за сливане (формиране на холистичен стереоскопичен образ от два монокулярни очни сигнала) и акомодация (настройване на лещата от цилиарния мускул в зависимост от разстоянието до обекта). В някои случаи се налага изследване на структурите на очното дъно и други, вкл. диагностични процедури, свързани с офталмологията, например консултация с невропсихиатър, тъй като зрителните увреждания понякога се причиняват не от анатомична, а от неврологична или психологическа патология.

Лечение на амблиопия

Терапевтичната стратегия за амблиопия трябва да има етиопатогенетичен характер, т.е. да се определят от причините за патологичното състояние и да са насочени към отстраняване на тези причини. Оценяват се тежестта и видът на амблиопията и се поставя като приоритет задачата за възстановяване на способността за бинокулярно триизмерно виждане. Такова лечение се нарича плеоптично; почти винаги се оказва доста дълъг - година и половина или повече - и има тренировъчен, обучаващ, стимулиращ характер, който изисква от пациента (или родителите му, ако става дума за дете) изключително търпение, решителност и постоянство. Резултатът в по-голямата част от случаите оправдава положените усилия, особено при навременното започване на лечението и внимателнотоизпълнение на всички медицински предписания.

Оптична корекция

Коригиращата оптика, независимо дали става въпрос за очила или контактни лещи, трябва да гарантира, че всяко око има ясен фокус на светлинния поток, идващ отвън, точно върху ретината (а не пред или зад нея). Възможно е и е необходимо да се коригира напълно зрението в много случаи, например, когато функцията на сливане е запазена, но зрителната острота не е еднаква в дясното и лявото око или с еднаква късогледство / далекогледство в лека степен (до 2 диоптъра).

Много и често се пише за предимствата и недостатъците на различни оптични устройства. По този начин контактните лещи се считат за предпочитани при анизометропия или анисейкония (съответно разликата в зрителната острота и неравномерните изображения на ретината отдясно и отляво). Освен това, в сравнение с очилата, те са практически невидими и безтегловни, минимизират или напълно елиминират оптичните изкривявания в периферното поле (т.нар. призматичен дисбаланс с различни оптични сили на стъклата в очилата). От друга страна, очилата изключват директен контакт с роговицата и следователно са безопасни по отношение на алергични реакции, раздразнения, инфекции поради неспазване на санитарно-хигиенните изисквания. Ако е необходимо често да се променят оптичните параметри на очилата (например, когато зрението се подобрява по време на терапията), очилата са по-удобни и много по-евтини. И накрая, за много хора очилата с правилно подбрана в естетически смисъл рамка просто отиват.

Списъкът с плюсовете и минусите на всеки избор може да бъде значително разширен, но във всеки случай основната задача трябва да бъде решена: надеждното осигуряване на бинокулярно зрение.

Оклузия

Изкуствено припокриване на един от двата канала за визуална информация, илиоклузията се използва успешно за лечение на амблиопия в продължение на два века. Към днешна дата са разработени и се практикуват различни модификации на метода: директна оклузия (затваря се по-здравото око), обратна (затваря се по-малко виждащото око), редуваща се (двете очи се затварят последователно за определен период от време). В зависимост от конкретната ситуация, продължителността на изкуствената едностранна "слепота" също е различна: оклузията може да бъде постоянна, частична или минимално необходима.

Стандартната и най-често срещана е техника, при която зрението се блокира в по-непокътнато и по-добре виждащо око - в такава ситуация второто, амблиопично око просто е „принудено да работи“, за да осигури ориентация в пространството.

Въпреки това, оклузията, въпреки цялата простота и ефективност на идеята, е свързана с известен риск от странични ефекти и нежелани последствия:

влошаване на зрението в здраво (но постоянно запушено, затворено) око - при недостатъчен контрол върху динамиката по време на лечението;
развитие или влошаване на страбизъм;
появата на ефекта на удвояване;
козметичен и психологически дискомфорт;
алергична реакция към оклудер, прикрепен към кожата.

Важен фактор е правилният изход от режима на оклузия: дневната продължителност на носенето на оклудер трябва постепенно да намалява, в противен случай вместо да излекува амблиопията, можете да постигнете рецидив с още по-голяма тежест.

Наказание

Този метод може да се счита за алтернативно развитие на оклузалния подход. Разликата е, че наказанието не включва пълното затваряне на едно от очите; вместо това изкуствено се предизвиква анизометропия – разликата в зрителната острота на двете очи. Този ефект се постигаили специално подбрани оптични параметри на очила / контактни лещи, или капки, които разширяват зеницата и блокират акомодацията (например разтвор на атропин). Както и в предишната техника, амблиопичното око се поставя в условия на принудително активиране и поема част от зрителното натоварване. Но рискът от влошаване на зрението на здравото око (едновременно с обучението на пациента) в този случай е много по-малък, тъй като по-добре виждащото око не е напълно изключено от зрителния процес.

Активна зрителна терапия (ортоптично и диплоптично лечение). Това се отнася за широка група от методи, които стимулират и укрепват окуломоторните мускули, централната фиксация на погледа, стереоскопичното възприятие, бинокулярното зрение. За тази цел широко се използват хардуерни симулатори (синоптофор и неговите аналози), нестандартни стъкла (например призматични стъкла), специализиран софтуер и др.. Такава терапия може да бъде както основна, така и допълнителна - по-специално използването на хардуерни симулатори може да намали продължителността на лечението на оклузията с около половината.

Известен напредък е постигнат и в областта на медицинската стимулация на амблиопичното око, но резултатите от тези изследвания все още са далеч от това да бъдат напълно обосновани и действително приложени.

Прогноза за лечение на амблиопия

Основните фактори, влияещи върху терапевтичните перспективи при лечението на амблиопия, са:

степента на точност и добросъвестност на пациента при изпълнение на медицинските предписания (обикновено дългосрочни);
клинични характеристики на амблиопията (вид, тежест, пренебрегване);
запазване на централната фиксация на погледа;
възраст на началото на заболяването;
възраст на започване на лечението;
зрителна острота доначало на терапията;
правилен избор на терапевтична стратегия в съответствие с конкретната клинична картина.

В нашия офталмологичен център се използват всички методи за лечение на амблиопия както при деца, така и при възрастни. Богатият опит на специалистите и използването на съвременни методи позволяват възстановяването на зрението дори в най-трудните случаи.