Анкета-съгласие на пациента за КТ - критикувам
Критикувайте новия формуляр за съгласие, моля. Конструктивни забележки.
В заглавката ще има и името на лечебното заведение.
Име (данни за пациента)
Въпросник за пациента:
1. Серумен креатинин(µm/l) Тегло (kg.) Височина (cm) (посочете)
2. Предишна алергична реакция към йод да не
3. Наличие на предишни алергични реакции, изискващи лечение да не
4. Наличие на анамнеза за бронхиална астма да не
5. Свръхактивна щитовидна жлеза (хипертиреоидизъм) да не
6. Сърдечна недостатъчност да не
7. Захарен диабет да не
8. Наличие на анамнеза за бъбречно заболяване да не
9. История на бъбречна операция Да Не
10. В момента приемате ли някое от следните лекарства:
Метформин (glucophage, siofor, gliminfor, formetin, gliformin) да не
- Нестероидни противовъзпалителни средства
(нимезулид, румакар, диклофенак и др.) да не
Антибиотици – аминогликозиди да не
- Фуроземид (диуретично лекарство) да не
Внимание : ако Ви предстои рентгеноконтрастно вещество и имате алергии, или ако страдате от тежко бъбречно заболяване, диабет, уведомете Вашия компютърен лекар преди изследването.
Страничните ефекти при интравенозни рентгеноконтрастни средства са редки и обикновено са леки, умерени и преходни. Понякога с въвеждането на лекарството има усещане за топлина, възможно е гадене. Повечето нежелани реакции изчезват през първите часове след приложението. Въпреки това,понякога има тежки алергични реакции към йод-съдържащ контрастен агент с различна тежест, включително оток на ларинкса, уртикария, до анафилактичен шок. Ако пациентът е алергичен към йод, ако бъбречната функция е силно увредена, прилагането на рентгеноконтрастни препарати е противопоказано.
Съгласие на пациента за контрастно изследване:
Аз, долуподписаният, давам съгласие за рентгеново изследване с интравенозно контрастно вещество. Бях информиран за възможните усложнения на процедурата, получих необходимите разяснения от лекаря по компютърна томография.
Дата________________Подпис
Как да направите въпросник законно
Как да направим анкета законно валидна?
Всяко парче хартия, въпросник ще бъде "законно легитимен", докато не бъде "обсъден" в съда, така че той (съдът) ще реши колко е легитимен (въпросникът). Тези. не въпросникът решава проблема, а професионализмът в действията на персонала и документирането на тези действия. Тези. не е достатъчно да действаш професионално, трябва и да докажеш, че си действал по този начин. Едно от тези доказателства може да бъде дадения въпросник.
ИНФОРМИРАНОДОБРОВОЛНОСЪГЛАСИЕ
наРЕНТГЕНОВА КОМПЮТЪРНА ТОМОГРАФИЯ в ГБУЗ ***********
(с/без контрастни вещества)
използване на помощно средство за анестезия
Име на пациента (15 и повече години), законен представител на детето (майка, баща, настойник)
Лекуващият лекар ми обясни целта и необходимостта от рентгенова компютърна томография, възможните последствия и усложнения в резултат на това изследване.
азинформирани за принципите на това изследване и че то е придружено от определено рентгеново облъчване. Информиран съм за наличието на алтернативни нелъчеви диагностични методи, предимствата и недостатъците на този вид изследване.
Запознат съм с възможната необходимост от допълнителни изследвания с интравенозно приложение на йодсъдържаща рентгеноконтрастна субстанция идавам съгласието си за прилагането му. Запознат съм с възможните усложнения при прилагане на контрастно вещество (инжектирането на каквото и да е лекарство носи известен риск, свързан с увреждане на нерв, артерия или вена, с появата на инфекциозни усложнения или нежелана реакция от прилагането на контрастно вещество, които са редки, най-често се проявяват като гадене, повръщане, кожни обриви, треска; по-сериозни реакции към контрастно вещество могат да се появят изключително рядко, тяхната тежест е различна, например особено опасен е филактичният шок и индивидуалната поносимост на специфично рентгеноконтрастно вещество, леталният изход при въвеждането на контрастно вещество според световната практика е 1: 175 000).
Наясно съм с риска от анестезия по време на компютърна томография, съгласен съм, че курсът на анестезия може да бъде променян от лекарите по тяхна преценка. Напълно и напълно се доверявам на лекарите в тактиката за лечение на възможни усложнения, свързани с компютърната томография, въвеждането на контрастно вещество и осигуряването на анестезия.
Информиран съм за клиничния профил на лечебното заведение, в което ще се извършва компютърна томография, както и за провежданата в него учебна и научна работа и съм съгласен да анонимноизползване (публикуване) на резултатите от моя (на детето ми) преглед за научни и образователни цели.
Преди да започна проучването, предоставям следната информация за себе си (моето дете):
Независимо дали вие (вашето дете) имате или не:
- непоносимост към йодни препарати □ да □ не
- алергични реакции □ да □ не
- патология на бъбреците □ да □ не
- заболяване на щитовидната жлеза □ да □ не
- захарен диабет □ да □ не
- бременност □ да □ не
- преглеждали ли сте преди това с контрастни вещества □ да □ не
Потвърждавам, че съм предоставил достоверна информация, свързана със здравословното, физическото и психическо състояние на детето ми, както и минали заболявания и алергични реакции.
С подписа си потвърждавам, че съм се запознал с горната информация, информацията и използваната медицинска терминология са ми ясни и съзнателно давам доброволното си съгласие за извършване на рентгенова компютърна томография и анестезиологична помощ.
Подпис на пациента (законен представител)_______________________________
Име и подпис на лекаря, който е получил информирано доброволно съгласие
__________________________________________________