Антифосфолипиден синдром - Лечение, Компетентно за здравето в iLive

Световната литература описва следните основни области на лекарствено лечение на антифосфолипиден синдром:

глюкокортикоиди в комбинация с антикоагуланти и антиагреганти;
назначаването на глюкокортикоиди във връзка с ацетилсалицилова киселина;
корекция на системата за хемостаза с антикоагуланти и антиагреганти;
монотерапия с ацетилсалицилова киселина;
монотерапия с натриев хепарин;
високи дози интравенозни имуноглобулини.

В проучване, проведено от F. Cowchock (1992), ефективността на терапията с ниски дози ацетилсалицилова киселина е показана в комбинация в една група с натриев хепарин, в друга група с преднизолон (40 mg / ден). Процентът на жизнеспособни раждания е приблизително същият - около 75%, но повече усложнения са отбелязани в групата на преднизолон.

Установено е, че терапията с антикоагуланти и антитромбоцитни средства заедно (натриев хепарин в доза 10 000 IU/ден + ацетилсалицилова киселина в доза 75 mg/ден) е по-ефективна от монотерапията с ацетилсалицилова киселина - съответно 71 и 42% от ражданията на жизнеспособни деца.

Без терапия раждането на жизнеспособни деца се наблюдава само в 6% от случаите.

Така че, при жени с класически антифосфолипиден синдром с анамнеза за тромбоза, е задължително да се предпише терапия с хепарин от ранна бременност (от момента на визуализация на феталното яйце) под контрола на коагулационни тестове, както и ацетилсалицилова киселина (81-100 mg / ден), комбинирано лекарство, съдържащо калций и холекалциферол.

При анамнеза за прееклампсия в допълнение към антикоагулантната, антитромбоцитната терапия се използват интравенозни имуноглобулини в доза 400 mg/kg за 5дни от всеки месец (методът не се използва у нас).

В случай на загуба на плода без анамнеза за съдова тромбоза се използва антикоагулантна и антиагрегантна терапия в ниски, поддържащи дози (ацетилсалицилова киселина до 100 mg / ден, натриев хепарин в доза от 10 000 IU / ден, нискомолекулни хепарини в профилактични дози).

Циркулацията на ACL дори при високи титри без анамнеза за тромбоза и спонтанен аборт не изисква лекарствена терапия, показано е само наблюдение.

Разработена е и се прилага схема за лечение на пациенти с антифосфолипиден синдром.

Терапия с глюкокортикоиди в ниски дози - 5-15 mg / ден по отношение на преднизон.
Корекция на хемостатичните нарушения с антиагреганти и антикоагуланти.
Профилактика на плацентарна недостатъчност.
Предотвратяване на реактивиране на вирусна инфекция при наличие на херпес симплекс вирус тип II и цитомегаловирус.
Лечение на плацентарна недостатъчност.
Терапевтична плазмафереза по показания.

Понастоящем употребата на големи дози глюкокортикоиди (40-60 mg / ден) се признава за неоправдана поради високия риск от странични ефекти. Използваме ниски до умерени дози глюкокортикоидна терапия (5–15 mg като преднизон) през цялата бременност и 10–15 дни след раждането, последвани от постепенно спиране.

Особено внимание трябва да се обърне на корекцията на хемостазиологичните съдово-тромбоцитни, микроциркулаторни нарушения. При хиперфункция на тромбоцитите употребата на дипиридамол (75-150 mg дневно) е най-патогенетично оправдана. Лекарството подобрява маточно-плацентарния и фетоплацентарния кръвен поток, рецидивира морфологични и функционални нарушения в плацентата. В допълнение, дипиридамол еедин от малкото антиагреганти, приемливи за употреба в ранна бременност. Мониторингът на хемостазиологичните параметри се извършва веднъж на всеки 2 седмици, при избора на терапия - според показанията.

Като алтернатива е приемливо използването на ацетилсалицилова киселина (81-100 mg / ден).

В случаите, когато патологичната активност на тромбоцитите се комбинира с хиперкоагулация в плазмената връзка и появата на маркери за вътресъдова коагулация, ранното използване на ниски дози натриев хепарин (5000 IU 2-3 пъти на ден подкожно) е патогенетично оправдано. Продължителността на лечението с хепарин определя тежестта на хемостатичните нарушения. Назначаването на малки дози ацетилсалицилова киселина (81-100 mg / ден) спомага за потенциране на действието на хепарина, предотвратява развитието на хиперкоагулация. Използването на хепарини с ниско молекулно тегло остава един от основните методи за патогенетично лечение на антифосфолипидния синдром.

При използване на хепарини с ниско молекулно тегло, такова страхотно усложнение като индуцираната от хепарин тромбоцитопения, свързана с имунния отговор към образуването на комплекса хепарин-антихепарин тромбоцитен фактор, се развива много по-рядко.

Хепарините с ниско молекулно тегло допринасят по-малко за остеопороза дори при продължителна употреба, което прави употребата им по време на бременност по-безопасна и разумна.

За профилактика на остеопорозата се предписват калциеви препарати - 1500 mg / ден калциев карбонат в комбинация с холекалциферол.

Хепарините с ниско молекулно тегло са по-малко вероятно от натриевия хепарин да причинят хеморагични усложнения и тези усложнения са по-малко опасни. Инфилтрацията и болезнеността, хематомите, често срещани при инжекции с натриев хепарин, са много по-слабо изразени при употребахепарини с ниско молекулно тегло, така че пациентите ги понасят по-лесно, което прави възможна дългосрочната употреба на лекарства.

За разлика от конвенционалния натриев хепарин, хепарините с ниско молекулно тегло като правило не стимулират и не повишават агрегацията на тромбоцитите, а напротив, отслабват я, което прави употребата им предпочитана за предотвратяване на тромбоза.

Хепарините с ниско молекулно тегло запазват положителните качества на натриевия хепарин. Изключително важно е, че не преминават през плацентарната бариера и могат да се използват за профилактика и лечение при бременни жени без негативни последици за плода и новороденото.

Основните лекарства, използвани в акушерската практика, са натриев еноксапарин, натриев далтепарин, калциев надропарин. За терапевтични цели употребата на лекарства 2 пъти на ден е оправдана, тъй като техният полуживот е до 4 часа, но ефектът на лекарствата продължава до един ден. Употребата на хепарини с ниско молекулно тегло в ниски дози не изисква толкова строг хемостазиологичен контрол, както при използване на натриев хепарин. Дози лекарства:

Плазмаферезата има редица специфични ефекти. Насърчава детоксикацията, корекцията на реологичните свойства на кръвта, имунокорекцията, повишената чувствителност към ендогенни и лекарствени вещества. Това създава предпоставки за приложението му при пациенти с антифосфолипиден синдром.

Използването на плазмафереза извън бременността може да намали активността на автоимунния процес, да нормализира хемостатичните нарушения преди периода на бременността, тъй като бременността става критичен момент за протичането на антифосфолипидния синдром поради развитието на хиперкоагулация при тези пациенти.

Показания за плазмафереза по време на бременност

висока активност на автоимунния процес;
хиперкоагулация като проява на синдром на хронична дисеминирана интраваскуларна коагулация, която не съответства на гестационната възраст и не може да се коригира с лекарства;
алергични реакции към въвеждането на антикоагуланти и антиагреганти;
активиране на бактериално-вирусна инфекция (хориоамнионит) по време на бременност в отговор на използваните глюкокортикоиди;
обостряне на хроничен гастрит и / или пептична язва на стомаха, дванадесетопръстника, изискващи намаляване на дозите на глюкокортикоидите или прекратяване на имуносупресивната терапия.

Техниката на плазмаферезата включва ексфузия за 1 сесия на 30% от обема на циркулиращата плазма, което е 600-900 ml. Заместването на плазмата се извършва с колоидни и кристалоидни разтвори. Съотношението на обема на отстранената плазма и обема на плазмозаместващите разтвори е 1:1 извън бременността, а по време на бременност 1:1,2, като се използва 10% разтвор на албумин в количество от 100 ml. Плазмаферезата се превърна в ефективно лечение за пациенти с антифосфолипиден синдром и може да се използва в комбинация с други лекарства.

В някои случаи, особено при носители на вируси, продължителната употреба на глюкокортикоиди може да причини хориоамнионит, който влияе неблагоприятно върху хода на бременността и води до инфекция на плода. За да се предотврати активирането на хронична инфекция, се използва интравенозно капково приложение на нормален човешки имуноглобулин в доза от 25 ml през ден три пъти през всеки триместър на бременността или 10% разтвор на имуноглобулин (γ-глобулин) в доза от 5 g с интервал от 1-2 дни, за курс от 2 инжекции.

Изследването и лекарствената подготовка на пациенти с антифосфолипиден синдром трябва да бъдатпроведено преди бременността. Изследването започва със събиране на анамнеза, като се обръща внимание на загубата на бременност в различна гестационна възраст, развитието на прееклампсия, фетална хипотрофия, плацентарна недостатъчност, тромбоза с различна локализация. Следващата стъпка е да се определи наличието на лупусен антикоагулант, AKL и хемостазиологичен контрол. При положителен тест за лупус антикоагулант и наличие на ACL, изследването трябва да се повтори на интервал от 6-8 седмици. През това време трябва да се проведе преглед и лечение на полово предавани инфекции, както и цялостно изследване, включващо хормонален профил, HSG, ехография, генетична консултация. При многократни положителни тестове за лупусен антикоагулант и наличие на промени в параметрите на хемостазиограмата, лечението трябва да започне извън бременността. Терапията се подбира индивидуално в зависимост от активността на автоимунния процес и включва антиагреганти, антикоагуланти, глюкокортикоиди и при необходимост терапевтична плазмафереза извън бременността.

Показания за консултация с други специалисти

Пациентите с анамнеза за тромбоза се управляват от акушер-гинеколози заедно със съдови хирурзи. Ако се появи венозна тромбоза в следродилния период, въпросът за замяната на директните антикоагуланти (натриев хепарин) с индиректни (антагонист на витамин К - варфарин) и продължителността на антитромботичното лечение се решават съвместно със съдов хирург. При тромбоза на мозъчните съдове, чернодробна недостатъчност (тромбоза на чернодробните вени - синдром на Budd-Chiari), тромбоза на мезентериалните съдове (интестинална некроза, перитонит), нефротичен синдром, бъбречна недостатъчност, тромбоза на артериите на ретината, консултации с невропатолог, хепатолог, нефролог, хирург, ревматолог,окулист и др.

Хирургично лечение на антифосфолипиден синдром

Необходимостта от хирургично лечение възниква при тромбоза по време на бременност и в следродилния период. Въпросът за необходимостта от оперативно лечение, включително поставяне на кава филтър за профилактика на белодробна емболия, се решава съвместно със съдовите хирурзи.

Водене на бременност

От ранните етапи на бременността се проследява активността на автоимунния процес, включително определяне на лупусен антикоагулант, антифосфолипидни антитела, антикардиолипинови антитела, хемостазиологичен контрол с индивидуален избор на дози антикоагуланти, антиагреганти и глюкокортикоиди.
При провеждане на антикоагулантна терапия през първите 3 седмици е необходим седмичен клиничен кръвен тест с преброяване на броя на тромбоцитите за навременна диагностика на тромбоцитопения, в бъдеще - поне 1 път на 2 седмици.
Ултразвуковата фетометрия се извършва за контрол на скоростта на растеж и развитие на плода, от 16 гестационна седмица фетометрията се извършва на интервали от 3-4 седмици, за да се контролира скоростта на растеж на плода и количеството на околоплодната течност.
През второто тримесечие на бременността се извършва преглед и лечение на полово предавани инфекции и се следи състоянието на шийката на матката.
През II и III триместър се изследват функциите на черния дроб и бъбреците: оценка на наличието на протеинурия, нивото на креатинин, урея, ензими - аланин аминотрансфераза, аспартат аминотрансфераза.
Доплеровият ултразвук се използва за навременна диагностика и лечение на прояви на плацентарна недостатъчност, както и за оценка на ефективността на терапията.
CTG от 33-34-та седмица на бременността служи за оценка на състоянието на плода и избор на времето и методадоставка.
При раждане е необходимо внимателно кардиомониторинг поради хронична вътрематочна фетална хипоксия с различна тежест и възможността за развитие на остра вътрематочна фетална хипоксия на нейния фон, както и поради повишен риск от отлепване на нормално разположена плацента.
Те наблюдават състоянието на родилките, тъй като в следродилния период рискът от тромбоемболични усложнения се увеличава. Терапията с глюкокортикоиди продължава 2 седмици след раждането с постепенно спиране.
Контролът на хемостатичната система се извършва непосредствено преди раждането, по време на раждането и на 3-5-ия ден след раждането. При тежка хиперкоагулация е необходимо да се предпише натриев хепарин 10-15 хиляди U / ден s / c за 10 дни, ацетилсалицилова киселина до 100 mg / ден за 1 месец. При пациенти, приемащи антиагреганти и антикоагуланти, лактацията се потиска. При краткотрайни промени в системата на хемостазата, които се поддават на лекарствена терапия, кърменето може да се забави по време на лечението, като се поддържа лактацията.

Обучение на пациента

Ако пациентът е диагностициран с антифосфолипиден синдром, тя трябва да бъде информирана за необходимостта от лечение по време на бременност и наблюдение на плода. Ако се появят признаци на венозна тромбоза на съдовете на краката - зачервяване, подуване, болка по протежение на вените - трябва незабавно да се консултирате с лекар.

По-нататъшно управление на пациента

Пациентите с антифосфолипиден синдром със съдова тромбоза се нуждаят от хемостазиологичен контрол и наблюдение от съдов хирург и ревматолог дори след завършване на бременността. Решава се въпросът за целесъобразността и продължителността на лечението с антикоагуланти и антиагреганти (включително ацетилсалицилова киселина и варфарин).индивидуално.