Артериальнаяхипертония и инсулт

Значението на артериалната хипертония като рисков фактор за сърдечно-съдови усложнения, включително инсулти. Ролята на променливостта на кръвното налягане като независим предиктор на инсулт и коронарни събития. Способността на калциевите антагонисти, по-специално амлодипин, да намаляват променливостта на кръвното налягане и честотата на инсулти, както и други сърдечно-съдови усложнения.

RSPC "Кардиология", Минск

Rрезюме. Отчита се значението на артериалната хипертония като рисков фактор за сърдечно-съдови усложнения, включително инсулти. Обсъжда се ролята на вариабилността на кръвното налягане като независим предиктор за инсулт и коронарни събития. Подчертава се способността на калциевите антагонисти, по-специално на амлодипина, да намаляват променливостта на кръвното налягане и честотата на инсултите, както и други сърдечно-съдови усложнения.

Kключови думи:артериална хипертония, сърдечно-съдови усложнения, инсулт, калциеви антагонисти, амлодипин.

Артериалната хипертония (АХ) е едно от най-честите заболявания на сърдечно-съдовата система. Според проучвания разпространението на хипертонията в световен мащаб през 2000 г. е около 26%, а според прогнозите до 2025 г. се очаква разпространението на хипертонията да нарасне до 29% (фиг. 1). Освен това се очаква най-голямо увеличение на AH за сметка на икономически развиващите се страни, тъй като почти 75% от хората с AH до 2025 г. ще живеят в икономически развиващи се страни [6].

Значимостта на хипертонията се дължи не само на нейното високо разпространение, но и на факта, че хипертонията е един от най-важните рискови фактори (RF) за сърдечно-съдови заболявания.съдова заболеваемост и смъртност (Фигура 2). Така например в България сред седемте водещи РФ, които имат значителен принос за преждевременната смъртност, първите три места заемат РФ за развитие на сърдечно-съдови заболявания (ССЗ): хипертония (35,5%), хиперхолестеролемия (23%) и тютюнопушене (17,1%) [1].

Връзката между нивото на артериалното налягане (АН) и риска от ССЗ е непрекъсната, постоянна и не зависи от други рискови фактори, т.е. колкото по-високо е кръвното налягане, толкова по-висок е рискът от сърдечно-съдови усложнения (CVS) [2].

Доказана е пряка връзка между хипертонията и увеличаването на честотата на инсултите, исхемичната болест на сърцето (ИБС) и смъртността от тези заболявания. Доказано е, че около две трети от всички инсулти и половината от всички случаи на коронарна артериална болест се дължат на хипертония и това причинява 7 милиона смъртни случая и 64 милиона случая на инвалидност годишно. Особено силна връзка се наблюдава между хипертонията и риска от инсулт (фатален и нефатален) [19].

Проучването INTERSTROKE, проведено в 22 страни по света, показа, че АХ е най-значимият рисков фактор за развитие както на исхемичен, така и на хеморагичен инсулт (общият популационен риск е 90,3%) [17].

Инсултът е втората водеща причина за смърт и първата причина за инвалидност в света. Наред с възрастта, високото кръвно налягане е основен рисков фактор за инсулт. В допълнение, високото кръвно налягане след инсулт повишава риска от повторен мозъчно-съдов инцидент [7].

Предполага се, че хипертонията допринася за развитието на инсулт чрез включването на различни патофизиологични механизми, като оксидативен стрес, ендотелна дисфункция, повишена артериална скованост, заболяване на малките съдове и др. [7].

Механизми, които повишават риска от мозъчно-съдова болест:

оксидативен стрес;
субклинично възпаление;
повишена активност на системата ренин-ангиотензин;
ендотелна дисфункция;
ремоделиране на резистивни артерии;
повишена съдова пропускливост;
спазъм на гладката мускулатура на съдовата стена (намален церебрален кръвоток, повишено съдово съпротивление);
болест на малките съдове;
церебрална амилоидна ангиопатия;
повишена твърдост на артериите (синтез на колаген и фибронектин).

Проучванията показват, че сравнително малко понижение на кръвното налягане (5-6 mmHg за диастолното АН и 10-12 mmHg за систоличното АН за 3-5 години) намалява риска от инсулт с повече от една трета. Понижаването на кръвното налягане с използването на антихипертензивна терапия също помага за намаляване на повторния инсулт и други съдови инциденти. Въпреки че е установена връзка между АН и риска от инсулт както за систолното, така и за диастолното АН, данните от проучването MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) предполагат, че систолното АН може да има по-силно отрицателно въздействие върху мозъчно-съдовата болест [7]. В допълнение, скорошни проучвания показват, че наред с BP, друг сърдечно-съдов рисков фактор, който трябва да се има предвид при лечението на хипертония, е променливостта на BP [21, 25].

Вариабилността както на систолното, така и на диастолното кръвно налягане се определя от стандартното отклонение от средното кръвно налягане. Резултатите от проучванията показват, че вариабилността на BP е независим рисков фактор за увреждане на таргетните органи и сърдечно-съдови събития, дори при лица без хипертония. Така, в проучването PAMELA (Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni), 24-часово мониториране на кръвното налягане (ABPM) и ехокардиография са извършени в1648 индивида, избрани на случаен принцип от популацията на Монца (Италия). Индивидите, получаващи антихипертензивна терапия, бяха изключени от проучването. Резултатите от проучването PAMELA показват, че има тясна връзка между индекса на миокардна маса на лявата камера (LVMI) и средното систолно и диастолно АН при ABPM (p намалява риска от смърт от всички причини (p = 0,026) и предотвратява развитието на сърдечна недостатъчност в сравнение с плацебо (p = 0,001). В допълнение, ACs значително намаляват риска от инсулт (p = 0,0001), включително в сравнение с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE инхибитори) (p = 0,016). В същото време са интересни данни от мета-анализ на 389 проучвания [3], където е показано, че в сравнение с други класове антихипертензивни лекарства се наблюдава намаляване на вариабилността на систолното BP при лечението на AK (p (r лично BP се наблюдава при лечението с ACE инхибитори (p = 0,008), ангиотензин рецепторни антагонисти (ARA) (p = 0,0002), бета-блокери (BB) (p = 0,0007) (Фигура 5) Във всички анализирани проучвания намаляването на вариабилността на систолното BP е допринесло за намаляване на риска от инсулт (p BP може да играе значителна роля в превенцията на остри мозъчно-съдови инциденти).

Най-често използваният АК, доказал своята ефективност в различни изследвания, е амлодипин (Norvasc). В клинични проучвания е доказан и положителният ефект на амлодипин върху вариабилността на кръвното налягане. В мета-анализ на 12 проучвания, включващи 94 338 пациенти, е анализирана ефективността на амлодипин за превенция на инсулт, миокарден инфаркт при пациенти с хипертония, коронарна артериална болест и диабетна нефропатия. Резултатите от анализа показват, че амлодипин осигурява значително по-изразен защитен ефект срещу инсулт, отколкото лекарства от други класове.антихипертензивни средства (лекарства за сравнение: хлорталидон, атенолол, лизиноприл, еналаприл, ирбесартан, валсартан, кандесартан и плацебо) [11]. Положителният ефект на амлодипин (Norvasc) върху вариабилността на кръвното налягане е показан в проучването X-CELLENT (The Natrilix SR Versus Candesartan and Amlodipine in the Reduction of Systolic Blood Pressure in Hypertensive Patients). Проучването включва 1762 пациенти с хипертония на възраст от 40 до 80 години. От всички пациенти, включени в проучването, 577 са били подложени на ABPM. Резултатите от ABPM показват, че терапията с амлодипин води до намаляване на променливостта на SBP на ден (p

Интерес представляват резултатите от проучването ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm) [5, 21, 22], в което са сравнени два режима на лечение при 19 257 пациенти с хипертония и други рискови фактори за ССЗ: на базата на amlodipine и на базата на atenolol. По време на проучването, както и в по-късни анализи, вариабилността на систолното АН беше определена както при ABPM, така и от посещение на посещение. Установено е, че при пациенти, лекувани с амлодипин, има намаление на фаталните и нефаталните инсулти (p = 0,0003), честотата на всички сърдечно-съдови събития и всички интервенции (p = 0,025), както и честотата на нови случаи на захарен диабет (p проучванията доказват, че средното АН е лош предиктор за инсулт и коронарни усложнения. В същото време, променливостта на систолното BP от посещение на посещение е мощен предиктор за инсулт и коронарни събития (стр

Друго проучване PREVENT (The Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Trial) при 825 пациенти с ангиографски доказана CAD показа, че след 36 мес. терапия с амлодипинзначително (р = 0,007) намалява прогресията на атеросклерозата на каротидните артерии. Според ултразвукови данни, дебелината на каротидния интима-медиен комплекс се увеличава с 0,033 mm до края на периода на наблюдение в групата на плацебо и намалява с 0,013 mm в групата на амлодипин (р = 0,007) [4].

Проучването CAPE (The Circadian Anti-Ishemia Program in Europe) оценява ефекта на amlodipine върху миокардната исхемия при пациенти със стабилна CAD. Доказано е, че приемането на амлодипин в доза от 5 до 10 mg на ден в сравнение с плацебо в допълнение към продължаващото лечение значително намалява честотата на епизодите на болезнена и безболезнена миокардна исхемия (p = 0,025) и ангина пристъпи (p = 0,0001) при пациенти със стабилна коронарна артериална болест [12].

1.Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. // Превантивно лекарство. - 2009. - № 6. - С. 3–7.

2.Shalnova S.A.// Артериална хипертония. - 2008. - № 2 (2). – С. 57–58.

3.Webb A.J.S., Mehta U.Z., Rothwell P.M.. // Ланцет. - 2010. - кн. 375. – С. 906–915.

4.Pitt B., Byington R.P., Furberg C.D.et al. // Тираж. - 2000. - кн. 102. - С. 1503-1510.

5.Dahlof B., Sever P., Poulter N.R.et al. // Ланцет. - 2005. - кн. 366. – С. 895–906.

6.Уилямс Б.// J. Am. Coll. кардиол. - 2006. - кн. 48. - С. 1698-1711.

7.Sierra C., Coca A.// Eur. Общество на науката по хипертония. Бюлетин. - 2011. - кн. 12, № 39.

8. Насоки на ESH за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност 2012 // Eur. сърдечен дневник. –2012 г. – кн. 33. - С. 1787-1847.

9.Mancia G., Parati G., Facchetti R., Zanchetti A.// Journal of Hypertension. - 2012. - кн. 30, № 6. - С. 1241-1251.

10.Jamerson K., Weber M.A., Bakris G.L.et al. // N. Engl. J. Med. -2008. – кн. 359. – С. 2417–2428.

11.Wang J.-G., Li Y., Franklin S.S., Safar M.// Хипертония. – 2007. – кн. 50. – С. 181–188.

12.Deanfield J., Detry J.-M.R.G., Lichtlen P.R.et al. // J. Am. Coll. Кардиол. – 1994. – кн. 24. – С. 1460–1467.

13.Law M.R., Morris J.K., Wald N.J.. // BMJ. – 2009. кн. 338. – С. 1665.

14.Li Yan, Liu Jing, Wang Weiet al. // Сърце. – 2011. – кн. 97. – P. A95–A96.

15.Munther P., Shimbo D., Tonelli M.et al. // Хипертония. – 2011. – кн. 57, N 2. – С. 160–166.

16.Nissen S.E., Tuzcu E.M., Libby P. и др. // Jama . – 2004. – кн. 292. – С. 2217–2225.

17.О’Донъл М., Ксавие Д., Лиу Л. и др. // Ланцет. – 2010. – кн. 376, Ис. 9735. – С. 112–123.

18.Костанцо П., Пероне-Филарди П., Петрета М. и др. // J. на хипертонията. – 2009. – кн. 27, N 6. – С. 1136–1151.

19.Kearney P.M., Whelton M., Reynolds K.et al. // Ланцет. – 2005. – кн. 365, Ис. 9455. – С. 217–223.

20.Сега Р., Корао Г., Бомбели М.и др. // Хипертония. – 2002. –Кн. 39 (част 2). – С. 710–714.

21.Ротуел П.М., Хауърд С.К., Иймън Д.. и др. // Ланцет. – 2010. – кн. 375, Ис. 9718. – С. 895–905.

22.Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E.et al. // Lancet Neurol. – 2010. – кн. 9, N 5. – С. 469–480.

23.Кавай Т., Охиши М., Камиде К. и др. // Хипертония. Проучване. – 2012. – кн. 35. – С. 239–243.

24.Chen W., Srinivasan S.R., Ruan L. и др. // Am. J. Hypertens. – 2011. – кн. 24, N 1. – С. 77–82.

25.Zhang Y., Agnoletti D., Safar M.E.et al. // Хипертония. – 2011. – кн. 58. – С. 155–160.

Медицински новости. – 2012. – №10.