Бактериална вагиноза - медицина 2
Бактериална вагиноза
Нормалната микрофлора на влагалището на жени в репродуктивна възраст е един от показателите за здраве, тъй като играе важна роля в поддържането на микроекологичния статус. Взаимодействието между представителите на нормалната микрофлора и клетките на вагиналния епител се осъществява на клетъчно и молекулярно ниво и се наблюдава постоянно от редица системи на макроорганизма. Резултатът от това взаимодействие е създаването и поддържането на висока колонизационна резистентност на вагиналния епител към въвеждането на патогенни и опортюнистични микроорганизми [1–6].
Според съвременните концепции бактериалната вагиноза е инфекциозен невъзпалителен синдром с полимикробна етиология, който е свързан с дисбиоза на вагиналния биотоп. Нарушаването на микроекологията на влагалището при бактериална вагиноза се характеризира с рязко намаляване или отсъствие на лактобацили, които произвеждат водороден прекис и увеличаване на броя на Gardnerella vaginalis, грам-отрицателни анаеробни бактерии (Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Peptostreptoicoccus spp., M. hominis, U. urealy тикум).
Gardnerella, подобно на лактобацилите, има изразена способност да се придържа към повърхността на вагиналните епителиоцити. Gardnerella vaginalis може да произвежда токсични биопродукти, които включват муколитични ензими и хемолизин, който е левкотоксичен фактор. Хемолизинът, действайки върху еритроцитите, причинява образуването на множество пори в мембраната на еритроцитите, а също така засяга левкоцитите, причинявайки техните структурни и функционални нарушения. Това обяснява липсата на значителна левкоцитна инфилтрация, т.е. активността на левкоцитите в присъствието на Gardnerella vaginalis.
Определена роля в патогенезата на бактериалната вагиноза играят представители на семейство Mycoplasmataceae - Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum. 70% от изолираните щамове на Ureaplasma urealyticum принадлежат към биовара Parvo, 23,3% принадлежат към биовара T960. Повечето от пациентите, при които е изолирана Ureaplasma urealyticum, свързана с биовара Parvo, са с ранно начало на полов живот, честа смяна на сексуални партньори, наличие на няколко сексуални партньора едновременно, голям брой бременности и аборти, както и съпътстващи гинекологични заболявания и полово предавани инфекции.
При изследване на сексуалните партньори на пациенти с бактериална вагиноза, морфотипове на микроорганизми, свързани с бактериална вагиноза, са открити при 25% от мъжете, докато клинични прояви (баланопостит) са наблюдавани само при 3,1% [2].
В резултат на субмикроскопско изследване на вагиналния ексудат на пациенти с бактериална вагиноза се определят структурните и функционалните характеристики на микробните клетки, участващи във взаимодействие помежду си, докато клетките на организма гостоприемник са представени главно от плосък епител. Вариабилността по Грам на Gardnerella vaginalis е установена независимо от естеството на микробните асоциации. Анализът на моделите на електронната дифракция показа, че структурната организация на Gardnerella vaginalis, прилепнала към повърхността на епителните клетки, не зависи от комбинацията на бактериална вагиноза с други инфекциозни агенти.
При комбиниране на бактериална вагиноза с Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum се наблюдават значителен брой микроорганизми в междуклетъчното пространство и бактерии, морфологично идентични с микоплазмите [2].
Пациентите се оплакват от обилно отделяне от гениталния трактбял или сив на цвят, често с неприятна миризма, особено след полов акт или по време на менструация. При продължителен процес секретите придобиват жълтеникаво-зелен цвят, стават по-дебели, често приличат на извара и имат свойството да се пенят; леко вискозни и лепкави, те са равномерно разпределени по стените на вагината. Количеството левкорея варира от умерено до много обилно, средно 20 ml на ден. Оплакванията от сърбеж и дизурични разстройства са редки: те могат да липсват напълно или да се появяват периодично. Тези симптоми се срещат при 16-23% от пациентите с нарушена вагинална микрофлора. Характерна особеност на бактериалната вагиноза е липсата на възпаление на вагиналните стени. Често жените с бактериална вагиноза се оплакват от обилно менструално кървене, болка в долната част на корема. В същото време някои пациенти нямат никакви субективни усещания.
Диагнозата на бактериалната вагиноза се основава на данни от анамнезата, оценка на субективните и обективни симптоми на заболяването, резултати от лабораторни изследвания - микроскопско изследване на материала, амин тест и pH на вагиналния ексудат [3].
Когато събирате анамнеза, разберете:
* провеждане в миналото на терапия с антибиотици, цитостатици, кортикостероиди, антивирусни и противогъбични лекарства;
* наличие на гинекологични, ендокринни заболявания, заболявания на стомашно-чревния тракт и др.;
* Спазване на правилата за лична и сексуална хигиена;
* данни за сексуалните партньори, практиката на сексуални контакти и състоянието на органите на пикочно-половата система на сексуалните партньори;
* използване и методи на контрацепция.
Диагнозата бактериална вагиноза се основава на наличието на трикритерии от следното:
* Хомогенен белезникаво-сив секрет, равномерно полепнал по лигавицата на вулвата и влагалището, с неприятна миризма;
* pH на вагиналния ексудат > 4,5;
* положителен резултат от теста за амин (появата на рибена миризма при смесване върху предметно стъкло от вагинален секрет с 10% разтвор на KOH в равни пропорции);
* промени във влагалищната микроценоза, установени при микроскопско изследване на влагалищен ексудат.
Прегледът на пациента трябва да се извърши не по-рано от 72 часа след последния сексуален контакт (без използване на презерватив); не се извършва и по време на менструация. В рамките на 3 седмици преди изследването жената не трябва да получава терапия със системни и локални антибактериални лекарства [3].
При микроскопско изследване на нативна и оцветена по Грам вагинална цитонамазка се установяват следните характеристики:
* масивна, по-рядко - голям брой микробни клетки с преобладаване на морфотипове на анаероби и Gardnerella vaginalis;
* пълно отсъствие или единично наличие на морфотипове на лактобацили;
* вагиналният епител е представен от клетки на повърхностните слоеве, междинните клетки са редки, често така наречените "ключови" клетки (епителни клетки на влагалището, на повърхността на които е залепена грам-променливата кокорбациларна микрофлора);
* липса на левкоцитна реакция (1/3 от жените с бактериална вагиноза нямат левкоцитна реакция).
Оценката на общото микробно замърсяване на влагалищния секрет се извършва по 4-точкова система - според броя на микробните клетки, открити в едно зрително поле при имерсионна микроскопия:
1 точка (+) - до 10микробни клетки в зрителното поле, техният малък брой (лош растеж);
2 точки (++) - от 11 до 100 микробни клетки в зрителното поле, тяхното умерено количество;
3 точки (+++) - от 100 до 1000 микробни клетки в зрителното поле, голям брой от тях;
4 точки (++++) - повече от 1000 микробни клетки в зрителното поле, техният огромен брой.
Тъй като Gardnerella vaginalis може да бъде открита при здрави жени, културата и PCR диагностиката не се извършват за идентифициране на Gardnerella vaginalis. Провежда се културно изследване, ако има индикации за определяне на видовия и количествения състав на вагиналната микроценоза и изключване на патогени на ППИ.