Бъбреци. Оптимизация
Снимка: Новая газета
У нас се извършват много по-малко трансплантации на органи, отколкото в света. В САЩ например се трансплантират около 10 000 бъбрека годишно. Имаме 1000! По отношение на качеството на трансплантациите не сме по-назад, но по отношение на количеството - да. Колко хора могат да бъдат спасени! Днес имаме високотехнологични центрове. Има квалифицирани трансплантационни хирурзи, които са извършили стотици операции - хора, които са безброй по целия свят. Няма достатъчно органи за трансплантации. Това е въпрос на управление. Дефицитът е провокиран освен всичко друго и от несъвършенството на нашето законодателство. Сега Министерството на здравеопазването е подготвило документи, които ще помогнат за решаването на проблема.
Но в Москва, без да чакат да се коригира ситуацията с недостига на органи, решиха да ликвидират "допълнителните" центрове за трансплантация. Не е рентабилен? Хирурзите с най-висока квалификация, развивана в продължение на десетилетия, получиха терапевтични позиции. Благоразумно ли е?
Проектът на Закона за трансплантацията на органи и тъкани предвижда възможност всеки здрав човек да изготви документ, който позволява на медицинските организации да вземат органи за трансплантация в случай на смърт на кандидата. Предвижда се създаването на единна банка данни.
Основателят на българската трансплантология Шумаков, който беше на приема при папата, попита как се отнася към трансплантацията на органи. Йоан Павел II каза, че човекът, който приживе се обяви за потенциален донор, извършва микродеяние на Христос.
В редица страни вече е в сила презумпцията за съгласие: при настъпване на мозъчна смърт се вземат органи за трансплантация, при условие че лицето не е издало отказ предварително.
Как ще се съчетаят две опашки, ще стигнат ли пациентите от Седемте до края на опашката на Склиф? — Алексей Хрипун ме успокои: списъкът на чакащите за орган за трансплантация вече всъщност е общ, поддържа се от Московския координационен център за донорство на органи. Данните на всички нуждаещи се са в една банка и когато се появи бъбрек за трансплантация, те търсят пациент, за когото той е оптимално подходящ, като се вземат предвид биологичната съвместимост, времето на изчакване и състоянието на пациента. Списъкът на чакащите в конкретна болница означава кой екип от хирурзи ще извърши операцията, къде ще бъде доставен бъбрекът за трансплантация и пациентът ще бъде извикан.
Като външен наблюдател това обяснение ме успокои: пациентите няма да се обидят, но пациентите изглеждат по различен начин.
Пациент с бъбречна недостатъчност, като правило, има дълга история на хемодиализа или перитонеална диализа, те познават хирурзите, които планират да привлекат за трансплантация от много години, тъй като тази животоспасяваща операция далеч не е първата за тях.
За хемодиализа - свързване на изкуствен бъбрек към апарата - те са "зашити" със съдов достъп. За да се образува фистула, към която да се свърже устройството, хирургът трябва да свърже артерията и вената на ръката на пациента – това вече е сериозна интервенция за съдовия хирург. За пациенти с опит има повече от един достъп - понякога трябва да се коригира, а понякога се налага да се направи нов на друго място, поради това, че първият не работи. В резултат на това пациентите познават добре своя хирург и свикват с него. Освен това, към момента на трансплантацията, хирургът вече се е срещал с пациента повече от веднъж, оперирал е, видял е как тялото му реагира на интервенции, знае съпътстващи заболявания (а бъбречните пациенти имат цял куп от тях) и вече е готов за уникалната работа на бъбречна трансплантация на този конкретен човек.
В бъдеще,През 2015 г. Центърът за бъбречни трансплантации щеше да отпразнува своята 20-годишнина. До 1995 г. в Москва няма градски център за трансплантации. Празникът можеше да се получи добре: през годините тук са направени 1426 бъбречни трансплантации. Това беше първият и дълги години единствен център за бъбречна трансплантация в Москва. Екипът се сплоти през годините, няма текучество от 19 години, а опитът е важен за трансплантацията, което помага да се разчита на принципа на аналогиите. Всяка трансплантация е уникална, как ще се държи тялото, как ще работи трансплантираният орган – възможни са изненади. А как пациентът реагира на имуносупресия - специална терапия, която потиска имунитета, която се стреми да отхвърли чужд орган - има не само изненади, възможни са и парадокси. И никой водач няма да ви каже какво да правите в този или онзи случай. Само с годините оперативните хирурзи, лекуващите лекари развиват собствена касичка и се разработват ефективни решения.
Но не само навикът и надеждата за "своя" хирург карат пациентите да пишат писма и призиви в защита на Центъра по трансплантации. Роман е млад, силен мъж, но вече шест години живее с трансплантиран бъбрек. А през годините претърпя още три операции. В болниците се страхуват до смърт, щом разберат, че пациент с трансплантиран бъбрек ще има операция, не искат да я приемат: имат нужда от специалист с подходящ опит. И тук винаги спасяваше голямата многопрофилна 7-ма болница, в която се помещаваше Центърът за трансплантации.
- Качиха ме с линейка с апандисит, помолих доктора да се обади в ординатурата на Центъра по трансплантации и след кратък разговор линейката вече бързаше към 7-ми.
Пациенти с трансплантиран бъбрек се втурнаха към 7-ми не само за сериозни интервенции, те можеха да се обадят в стажа на Центъра по всяко времедни и без значение кой е на смяна - хирургът, който те е оперирал или друг лекар, те никога не отказват съвет, а при нужда и помощ. Пациентите казват, че всички трансплантирани са като деца на това отделение.
Главният нефролог на Москва Олег Котенко твърди, че всички московчани след бъбречна трансплантация се наблюдават в поликлиниката на 52-ра болница. Това е така: там трябва да предпишат лекарства за имуносупресия, които са им необходими за цял живот. Но, както казват самите пациенти, има такива опашки, че няма време да разчитат да говорят за своите заболявания или страхове. Три часа трябва да седите под вратата на офиса. И лекарят няма време да вдигне очи към пациента. Тук са както московчани, така и чуждестранни жители, които са в много трудна ситуация: в много региони просто няма наблюдение на пациенти с импланти и те трябва да ходят в една и съща поликлиника в московската болница на всеки три месеца за рецепти и лекарства. Преди няколко години пациентски организации повдигнаха въпроса, че всички клиники по трансплантации подреждат пациентите си, наблюдават ги след операции и предписват лекарства. На някакъв етап им беше обещана такава реорганизация, но нещо не се получи. Така те седят с часове на опашка за своите рецепти.
Вълнуват се и тези пациенти, които просто чакат трансплантация и са на хемодиализа в 7-ма болница. На пресконференция, организирана от Министерството на здравеопазването на Москва, Алексей Хрипун увери, че отделението по хемодиализа остава на място, съдовият достъп ще продължи да се шие в 7-ма болница. Остава и перитонеалната диализа. Но Ирина Христова, президент на пациентска организация „Нов живот“ и пациент с трансплантиран бъбрек с 20-годишен опит, е изненадана: как да създадете 600 съдови достъпа годишно, да запознаете пациентите с перитонеална диализа,да водят 169 души на хемодиализа и 74 на перитонеална диализа, да се справят с неизбежните усложнения без легла? Това е нереалистично.
Разрязват на парчета 7-ми болничен трансплантационен център?
Могели Хубутия, главен лекар на Склиф, където пациентите от списъка на чакащите на 7-ма болница трябва да мигрират, казва:
- Може да ме упрекнат, че не развивам трансплантологията като главен трансплантолог в Москва. Но това не може да се развие в 5-7 центъра, трябва да оптимизираме легловата база. Здравеопазването е дейност с високи разходи. В института Склифосовски има център за трансплантации и той не произвежда всичко, което може. Той е направил 91 бъбречни трансплантации миналата година, но може да направи 300 на година. Защо да поддържаме втори център?
Центърът, който уважаваният трансплантолог нарича "втори", всъщност е първият московски център за трансплантации и до 2007 г., когато в Склифа започват да се правят бъбречни трансплантации, той е единственият. Склиф набираше скорост и известно време две московски клиники правеха еднакъв брой трансплантации - около 100.
Но за да се увеличи броят на операциите, няма достатъчно органи.
Първият удар на 7-ми се случи през 2012 г. Тогава се разбра, че Центърът за трансплантация е изцяло прехвърлен в Склиф. Но хирурзите не са получили покани. Но органите за трансплантация започнаха да идват все по-малко. До май 2012 г. са извършени 28 трансплантации, а до края на годината само 15. През 2013 г. интензивното отделение беше иззето от Центъра по трансплантация и стана обща реанимация на 7-ма болница. И до края на 2013 г. за Центъра остана само една четвърт от етажа. Вярно, центърът не намали леглата, само уплътни трудните си пациенти: в отделенията, където имаше 3 пациенти, започнаха да поставят 5, но продължиха да работят. Сега тези 20 легла са напълно премахнати.
- Какви ще бъдат икономиите? —чуди се Игор Нестеренко, ръководител на Центъра за бъбречна трансплантация на 7-ма градска клинична болница. — Да, за всяка трансплантация се отделят 830 хиляди рубли. Но ако болните отидат в Склиф, тези средства пак ще се използват. Какво е спестяването? На ток и вода? Но спират бързащ влак в движение. И тук загубите са неизбежни. Вече ни отпуснаха пари за следващите трансплантации и те дойдоха в болницата. Имаме три двойки роднини, които са готови за свързана бъбречна трансплантация. В този случай не е нужно да чакате дефицитен орган. Срам за отбора.
Центърът за бъбречна трансплантация има трима трансплантационни хирурзи: ръководителят на Центъра Игор Нестеренко, Дмитрий Макеев и Николай Шахов. Това са три оперативни екипа. И те имат 210 души в списъка на чакащите - хора, които вярват на тези хирурзи. Ако им дадат бъбреци за трансплантация, биха могли да увеличат броя на операциите. Но клонът се ликвидира. А какво да кажем за тези специалисти по парчета? И тримата оперативни хирурзи на Центъра притежават две свидетелства: хирург и нефролог. Макеев беше посочен като хирург в отделението по хемодиализа преди тази реорганизация и той ще остане там, само че ще загуби възможността да прави трансплантации. Ще провежда хемодиализа, всъщност ще провежда терапевтична работа, ще загуби квалификацията на хирург. Шахов, очевидно, ще отиде на свободната позиция на хирург в 52-ра болница, ще се занимава с образуването на съдов достъп за хемодиализа. Това също е загуба на квалификация на трансплантолог. Но на Игор Нестеренко му беше предложена терапевтична позиция. Игор Викторович казва, че подава оставка.
Като ученик реших, че ще бъда хирург, не мога да си представя себе си без операция. казва Нестеренко. — А защо трябва да има един център за бъбречна трансплантация в Москва? В Барселона, град с милион и половинанаселението на такива центрове е шест. В Рим само аз знам четирима, а може би и повече. Не е правилно. И ако ситуацията с властите се подобри в близко бъдеще, ще трябва ли да отваряме нови отделения? Лесно е да се унищожи. Много е трудно да се събере новокласиран отбор.
На запад хирургът се обучава поне 10 години, преди да го пуснат да оперира сам. Имаме трима квалифицирани хирурзи, всеки от които ръководеше екип по време на трансплантация, имаше познания в пресечната точка на съдовата хирургия, урологията и познаваше проблемите на имуносупресията, сега предлагаме да се преквалифицираме.
Това е толкова странна икономика. Особено в навечерието на влизането в сила на закона "За трансплантация на органи и тъкани".