белодробна туберкулоза,симптоми и лечение на туберкулоза
Етиология на туберкулозата. Причинителят еmycobacterium tuberculosis(МТ), предимно човешки, рядко говежди и в изключителни случаи птичи тип. Основен източник на инфекция са болни хора или домашни животни, предимно крави. Заразяването стуберкулозаобикновено е аерогенно чрез вдишване на малки капчици храчки, отделени от пациенти с въздух, който съдържа МТ. В допълнение, туберкулозната инфекция може да навлезе в тялото при пиене на мляко, месо, яйца от болни животни и птици. В тези случаи микробите се внасят в белите дробове или от фарингеалните сливици, или по лимфните и кръвоносните пътища от червата. В по-голямата част от случаите за първи път МТ се открива в храчките, чувствителен и в 5-10% - резистентен към различни противотуберкулозни лекарства. В последния случай инфекцията възниква от пациенти, които са неефективно лекувани със специфични лекарства и отделят резистентни щамове на МТ. При специално изследване в храчките и в органите на пациентите понякога е възможно да се открият L-форми на МТ, които се отличават с относително ниска вирулентност и патогенност, но при определени условия са способни да се трансформират в типична микробна форма.
Патогенеза, симптоми, ход на белодробна туберкулоза. За първи път МТ, които са проникнали в тялото, се разпространяват в него по различни пътища - лимфогенно, хематогенно, бронхопулмонално. В този случай в различни органи, главно в лимфните възли и белите дробове, могат да се образуват отделни или множество туберкулозни туберкули или по-големи огнища, които се характеризират с наличието на епителиоидни и гигантски клетки, както и елементи на сиренеста некроза. В същото време се появява положителна реакция към туберкулин, така нареченият туберкулинов обрат, установен отинтрадермален тест Манту. Може да се наблюдава субфебрилна телесна температура, хиперплазия на външните лимфни възли, умерена лимфопения и изместване на левкоцитната формула наляво, ESR, както и протеиновите фракции на кръвния серум, често се променят. При достатъчна устойчивост на тялото и инфекция с малко количество МТ, туберкулозните туберкули и огнища се разтварят, белези или калцират, въпреки че МТ остават в тях за дълго време. Всички тези промени често остават незабелязани или протичат под прикритието на различни интеркурентни заболявания, елиминират се спонтанно; те се откриват само при внимателно динамично наблюдение на новозаразени деца, юноши или възрастни.
При масивна инфекция, под въздействието на други неблагоприятни фактори (недохранване, тежки заболявания, водещи до намаляване на имунобиологичната устойчивост на организма), се развива клинично изразена първична туберкулоза. протича под формата на бронхит. първичен комплекс, повече или по-малко обширна дисеминация в белите дробове и други органи, ексудативенплеврит. възпаление на други серозни мембрани. В същото време често се отбелязва повишена чувствителност на тялото и склонност към хиперергични реакции под формата наеритема нодозум.конюнктивит.васкулит и др.Първичната туберкулоза се среща главно при деца, юноши, по-рядко при млади хора и изключително рядко при по-възрастни и възрастни хора, които вече са претърпели първична инфекция в миналото, завършила с биологично излекуване.
МТ, останали в "излекуваните" туберкулозни огнища и белези в белите дробове и лимфните възли, могат да се "събудят" и да се размножат. Това се улеснява от същите условия, които благоприятстват развитието напървична туберкулоза. и освен това отновоинфекция (екзогенна суперинфекция). След това възниква перифокално възпаление около старите огнища, нарушава се целостта на капсулата им, стопяват се зони на казеозна некроза и инфекцията се разпространява по лимфогенен, бронхогенен или хематогенен път. Така се развивавторичната туберкулоза. т.е. заболяване на хора, които вече са имали първична инфекция и които имат известен, макар и недостатъчен имунитет. При такива пациенти процесът протича с разнообразни патоморфологични и клинични промени, често хронично.
Напоследък честотата натуберкулозата сред възрастните и сенилните хора се е увеличила. Клиничната картина на заболяването често е нетипична. Дори еволюционните форми на процеса могат да останат незабелязани дълго време, но понякога наподобяват злокачествени заболявания или хронични неспецифични възпаления на дихателните органи. Това води до късно диагностициране на заболяването. Редица пациенти на тази възраст иматмилиарна туберкулоза и извънбелодробни лезии (менингит,костна туберкулоза, надбъбречни жлези и др.).Туберкулозата може също да се развие като усложнение на кортикостероидната терапия. Тази "стероидна"туберкулоза има тенденция да прогресира, което често погрешно се разглежда като характеристика на хода на основното заболяване.
Според класификацията, приета през 1974 г.,се разграничават следните форми на белодробна туберкулоза.
1)първичен туберкулозен комплекс ;
2)туберкулоза на интраторакалните лимфни възли ;
3)разпространена белодробна туберкулоза ;
4)огнищна белодробна туберкулоза ;
5)инфилтративна белодробна туберкулоза ;
7)кавернозна белодробна туберкулоза ;
8)фиброзно-кавернозна туберкулозабял дроб ;
9)циротична белодробна туберкулоза ;
10)туберкулозен плеврит (включително емпием);
11)туберкулоза на горните дихателни пътища, трахеята, бронхите ;
12)респираторна туберкулоза, комбинирана с пневмокониоза.
В допълнение, процесът се характеризира с локализация в определени лобове и сегменти на белите дробове, фази на развитие (резорбция, уплътняване, белези, калцификация, гниене, инфилтрация, засяване), наличие на бактериална екскреция. Вземат се предвид най-важните усложнения (белодробно кървене, ателектаза,амилоидоза.бъбречна недостатъчност. белодробна сърдечна недостатъчност, бронхиални, гръдни фистули и др.), както и остатъчни промени в белите дробове след излекуванатуберкулоза (фиброзна, фиброзно-огнищна,пневмосклероза<4)> и т.н.).
Първичен туберкулозен комплекс - най-типичната форма напървична туберкулоза - в момента е сравнително рядък: в белите дробове се определят огнища на специфично възпаление (първичен афект) и регионален бронхоаденит. Понякога заболяването протича латентно, но по-често започва подостро и се проявява със субфебрилна телесна температура, изпотяване, умора и лека суха кашлица. При остро начало заболяването в началото протича под прикритието на неспецифичнапневмония с високатемпература. кашлица, болка в гърдите, понякогазадух. умерена левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво, повишена ESR. При малък първичен ефект физическите промени в белите дробове обикновено не се откриват. При по-масивно възпаление има зони на притъпяване при перкусия, везикуларно-бронхиално дишане и влажни, фино бълбукащи хрипове. Някои пациенти често са се увеличиливъншни лимфни възли. Туберкулиновите проби в 30-50% са значително изразени. При липса на разпад на белодробната тъкан, МТ обикновено не се открива в храчки и бронхиални промивки. В тези случаи трахеобронхоскопията не открива специфични промени в бронхите, но те се откриват по време на образуването на кухина в белите дробове или разпространението на процеса от интраторакалните лимфни възли и бронхогенното засяване. Тогава е възможно откриването на МТ. Рентгеновата картина се характеризира с появата на симптом на биполярност под формата на малък лобуларен или сегментен фокус, по-рядко лобарнапневмония и група от увеличени интраторакални лимфни възли в корена на белия дроб.
Дори при благоприятен ход на процеса и използването на съвременни методи на лечение, първичният комплекс се лекува бавно. Само няколко месеца по-късно, понякога само 1-2 години след откриването и началото на лечението, настъпва резорбция или капсулиране и калцификация на елементите на първичния комплекс с образуването наогнището на Гон. При сложно протичане на заболяването първичното огнище в белия дроб може да се разпадне и да се образуваткаверни. Понякога има ексудативенплеврит. Може би лимфохематогенно разпространение на МТ и образуване на огнища в ръцете, бъбреците, менингеалните мембрани и други органи.
Най-честата форма напървична туберкулоза етуберкулоза на интраторакалните лимфни възли. Клиничните прояви на заболяването зависят от реактивността на организма, разпространението на лезиите на лимфните възли. Ако в тях се образуват отделни и малки огнища на сиренеста некроза без перифокално възпаление и общата реактивност не е рязко намалена, тогава такава "малка" форма на процеса може да протече скрито или с лека интоксикация. С по-масивен инфилтративенили тумороподобен бронхоаденит, висока температура, обща слабост, изпотяване, намалена работоспособност, повишена възбудимост. Често срещан симптом е сухата кашлица. При кърмачета и малки деца, поради компресия на големите бронхи и медиастиналните органи от увеличени лимфни възли, кашлицата е гласна, битонална или магарешка. При възрастни този симптом се наблюдава рядко. При физически преглед, особено при възрастни пациенти, е трудно или дори невъзможно да се определят увеличените интраторакални лимфни възли. Понякога в интерскапуларното пространство по време на перкусия е възможно да се отбележи триъгълна област на тъпота, а при слушане - променено дишане и малко количество сухи, рядко влажни, фино бълбукащи хрипове.
Както при възрастни, така и при деца, в някои случаи се увеличават цервикалните и аксиларните лимфни възли. Туберкулиновите реакции са относително чести, но в никакъв случай не винаги са изразени. Броят на левкоцитите в кръвта е нормален или леко повишен с изместване вляво, ESR се увеличава. МТ се среща рядко. Рентгеново определяне на разширяването на корена на единия, по-рядко и на двата бели дроба; сянката му е безструктурна, деформирана, особено при масивно перифокално възпаление, характерно за инфилтративниябронхоаденит. При рязко увеличаване на бронхопулмоналните и други групи лимфни възли, контурите на корена стават полициклични (туморбронхоаденит ). Симптомите на интоксикация, повишаване на ESR, хиперергични туберкулинови реакции могат да продължат дълго време дори на фона на енергично специфично лечение. Перифокалното възпаление около корените на белите дробове постепенно отзвучава и настъпва тяхното уплътняване. Само 1-2 години след началото на туберкулозата и лечението се появяват участъци в лимфните възликалцификации. Калцирането на казеозни огнища става по-бързо при деца, по-бавно при възрастни.
Туберкулозата често се усложнява от специфична лезия на бронхите; в нарушение на тяхната проходимост възниква сегментна или лобарна ателектаза на белия дроб. При заразяване с вторична флора се развива картина на хронична, често рецидивиращапневмония. Когато казеозните маси пробият стената на бронхите от лимфните възли и съдържащите се в тях МТ, туберкулозните огнища се образуват главно в базалните и долните части на белите дробове, по-рядко в други части на белите дробове (аденобронхопулмонална форма на туберкулоза ). В такива случаи при изследване на храчки или бронхиални промивки се открива бактериална екскреция. Също така е възможно усложнение от интерлобарен, медиастинален, рядко костален ексудативенплеврит. От интраторакалните лимфни възли инфекцията може да се разпространи по лимфогенен път и да причини увреждане на други органи. При хроничния ход на туберкулозата продължава състояние на повишена чувствителност на тялото, което допринася за появата на параспецифични реакции. Така възниква картина на хронично протичаща и бавно прогресиращапървична туберкулоза. често протича под прикритието наполисерозит. хепатолиенален синдром и др.
Дисеминираната белодробна туберкулоза е по-често с хематогенен произход. Източникът на бактериемия са наскоро образувани, както и недостатъчно излекувани или активирани туберкулозни огнища в лимфните възли или други органи. Процесът може да се развие като форма на първична или вторичнатуберкулоза. В същото време се наблюдават различни негови разновидности: милиарни, средно- и едроогнищни, ограничени или широко разпространени, както и в хода на остри, подостри, хронични форми.