Блокове на цервикалния плексус, Медицинска енциклопедия
Нервните коренчета на втория, третия и четвъртия шиен прешлен доставят сетивни и двигателни влакна към шията и задната част на скалпа. Директната плексус анестезия осигурява конвенционална моторна и сензорна анестезия в тази област. Анатомията на повърхностния плексус позволява да се блокират само сетивните влакна.
А. Шийните прешлени са необичайни по своите удължени напречни израстъци, включително медиален проход за възходящата вертебрална артерия и добре оформени вдлъбнатини (жлебове) на горната повърхност за изхода на съответните нервни корени странично на артерията. Всяка бразда има задни и предни туберкули, които често могат лесно да бъдат палпирани на шията. Предните части на корените от втория до четвъртия образуват обширен плексус, който осигурява двигателна инервация на мускулите на врата и чувствителност на тилната област, шията под долната челюст и рамото над ключицата. Най-важните двигателни влакна допринасят за третия, четвъртия и петия корен на диафрагмалния нерв.
B. Всички влакна излизат (както в брахиалния плексус) между предния и средния скален мускул. Предните скаленови мускули вече са намалели на това ниво, но все още формират анатомичен ориентир за цервикалния плексус, както правят за брахиалния плексус.
1. Шийните моторни клонове се увиват около страничния ръб на предния скален мускул и следват каудално и медиално към мускулите на шията, давайки предни клонове към стерноклеидомастоидния (SC) мускул, минавайки зад него.
2. Сетивните влакна също излизат отзад скалената, но те продължават латерално и излизат повърхностно под задния ръб на GCS мускула, за да се разклонят в кожата на задната и предната повърхност на шията.
А. Блокада на повърхностнияШийният плексус осигурява сензорна анестезия на кожата на шията и раменете над ключицата и е полезен за осигуряване на повърхностна анестезия при разрези при тироидектомия или трахеостомия. При необходимост от двигателна релаксация се налага дълбок блок на цервикалния плексус. Дори при дълбока плексус анестезия, хирургът понякога може да се нуждае от допълнителна блокада с локален анестетик, особено около горния полюс на щитовидната жлеза, която има известна сензорна инервация от черепните нерви. Блокадата на цервикалния плексус осигурява добра следоперативна аналгезия. При този блок е възможна каротидна хирургия, въпреки че може да се наложи известна локална инфилтрация на глософарингеалните клонове около каротидния синус. Блокадата само на повърхностния плексус изглежда достатъчна за този тип операция. При операция на гърдата блокадата на цервикалния плексус може да се комбинира с торакална епидурална анестезия.
Б. Раменна анестезия може да се получи с дълбока анестезия на цервикалния плексус, но обикновено се прави с интерскален подход към брахиалния плексус, който неизбежно блокира долните цервикални влакна. Последният подход може дори да бъде предпочитан за операция на рамото при пациенти, изискващи двигателна релаксация на ръката.
Всички аминоамиди със средно или продължително действие са подходящи за операции. За повърхностни (сензорни) блокове са достатъчни ниски концентрации, но за по-адекватна моторна анестезия при блокада на дълбок плексус, разтвори с по-високи концентрации, като лидокаин 1,5% или бупивкаин 0,5%, ще бъдат по-ефективни. Всички лекарства показват по-кратко време за начало на действие, когато се използват върху шията в сравнение с други периферни области поради по-обилното кръвоснабдяване на тази област.
Както при дълбоки, така и при повърхностни блокади, пациентът се поставя по гръб, поставяйки малка кърпа под тила си и обръщайки главата си в посока, обратна на тази, която се блокира.
А. Дълбока анестезия на цервикалния плексус
1. Идентифицирайте и маркирайте мастоидния израстък, както и напречния израстък на шести шиен прешлен. Това е най-изпъкналият туберкул на шията, който се намира на нивото на перстновидния хрущял.
2. Начертайте линия между тези две точки, като посочите равнината на напречните процеси на шийните прешлени. Страничният ръб на GCS мускула също е маркиран.
3. Започвайки от точка 1,5 cm под мастоидния израстък, внимателно палпирайте, идентифицирайте туберкула на втория прешлен непосредствено зад (приблизително 0,5 cm) от първата линия. Този процес е маркиран с "X".
4. Третият и четвъртият процес се идентифицират и маркират по същия начин, като се преместват 1,5 cm каудално за всяко ниво. Третата маркировка трябва да пада приблизително на нивото на сливането на външната югуларна вена и GCS мускула.
5. След асептична обработка се прави "лимонова кора" върху всеки знак "Х".
6. 22 G, 3,5 cm дълга игла се вкарва перпендикулярно на кожата и се насочва леко назад и леко каудално към всеки "X", докато стигне до напречния процес. Палпиращият пръст на другата ръка помага да се контролира инсталацията.
7. Позицията на напречния израстък се потвърждава от "преминаването" на иглата каудално и краниално; не трябва да продължава да контактува с костта, а да се плъзга от костта на процеса, в противен случай може да е тялото на прешлена. Последната ситуация е нежелателна и означава, че иглата не е близо до нерва и възможността за интраваскуларно или субарахноидно инжектиране е по-голяма.
8. Спринцовката е прикрепена към всяка игла, когато е здраво закрепеназадържани на място над напречния процес. След това се инжектират 3-5 ml от анестетичния разтвор на малки порции частично с чести аспирации и внимателно проследяване на нивото на съзнание на пациента.
9. Анестезията започва да действа в рамките на 5 минути.
10. Като алтернатива може да се използва вариант на интерскаленовата техника с периферен невростимулатор. Една единствена стимулираща игла се вкарва във вдлъбнатината между мускулите на ниво C4-5 (близо до горния ръб на тироидния хрущял). Стимулирането на леваторната лопатка предизвиква повдигане и ротация на лопатката, а инжектирането на единичен болус от 40 ml анестетик причинява плексусен блок. Разпределението на локалния анестетик може да бъде представено като полуцилиндрична колона от приблизително C до C7.
Б. Анестезия повърхностен цервикален плексус. Извършва се на пациента в същата позиция като дълбоката плексус анестезия.
1. Знакът "X" се поставя на нивото на напречния израстък на четвъртия шиен прешлен, както е описано по-горе, или просто на пресечната точка на външната югуларна вена и GCS мускула.
2. След асептична обработка се прави „лимонова кора“ върху знака „Х“.
3. Игла с дължина 5 cm се вкарва през "лимоновата кора" и се извършва локална инфилтрация по задния ръб на GCS мускула на 4 cm над и под нивото "X". Може да са необходими 10 ml анестетичен разтвор, за да се блокират всички повърхностни сензорни влакна.
Усложнения
A. Токсичността на централната нервна система е най-сериозното усложнение на блокада на дълбокия цервикален плексус поради непосредствената близост на вертебралната артерия до мястото на инжектиране. Необходими са многократни чести аспирации и приложението трябва да се извършва в малки фракционни дози (1,0-1,5 ml) при внимателно проследяване на нивото на съзнание на пациента.
Б. Спиналната анестезия също е потенциално възможна, тъй като цервикалните корени носят дълъг ръкав на твърдата мозъчна обвивка през междупрешленния отвор. Те могат лесно да бъдат въведени, ако иглата е насочена краниално към жлеба. Поддържането на каудалната посока на иглата предотвратява преминаването й твърде медиално. И тук е необходима честа аспирация и частично въвеждане.
C. Блокирането на диафрагмалния нерв е трудно за предотвратяване и при пациенти, зависими от диафрагмалното дишане, дълбокият блок на цервикалния плексус трябва да се използва с голямо внимание. За щастие междуребрените мускули осигуряват адекватен дихателен обем за повечето пациенти и в много случаи блокадата на диафрагмалния нерв просто не се разпознава. Двустранната блокада очевидно увеличава вероятността от възникване на това усложнение.
D. Възможна блокада на рецидивиращия ларингеален нерв - блуждаещия нерв. Освен това причинява неприятни, но обикновено не твърде сериозни усложнения. Единственият потенциален проблем е невъзможността да се оцени функцията на ларинкса след тиреоидектомия.
D. Възможно е да се образува хематом на шията, когато влезе в голям съд. Има значение само когато пречи на планираната операция, както например при каротидна ендартеректомия.
E. Възможна е хемодинамична реакция към блокада на каротидния барорецептор, но обикновено не е свързана с клинично значими проблеми.