Болест на Уилсън - Коновалов
| Заболяването е описано от S.Wilson, английски невропатолог (син.: degeneratio hepatolenticularis, degeneratio hepaticerebralis, degeneratio neurohepatica). Приносът в изучаването на болестта е направен от съветския невропатолог Н. Коновалов. Унаследява се по автозомно-рецесивен начин. Етиологията е неизвестна. |
Патогенезата се основава на нарушение на метаболизма на медта в организма. Основно се засягат базалните ганглии и чернодробния паренхим. Синтезът на церулоплазмин, меден транспортен протеин, е нарушен. Нивото му в плазмата намалява, което води до повишен прием на мед в различни тъкани. Освен черния дроб и базалните ганглии се засягат и бъбречните тубули. Забелязва се отлагане на мед в мембраната на дискемет. В мозъчната тъкан се появяват кухини, глиоза и дегенеративни промени се наблюдават не само в базалните ганглии, но и в мозъчната кора, особено във фронталните лобове.
Съществува тясна връзка между обмена на мед и обмена на желязо. Дефицитът на мед пречи на образуването на хем и абсорбцията на желязо в червата. Поради това може да има нарушения в процеса на хематопоеза.
В клиничната картина на заболяването обикновено първо се появяват симптоми на чернодробно увреждане. Неврологичните симптоми най-често започват да се наблюдават от 6-8 години. Болестта обикновено прогресира бавно. Развива се патологичен процес в черния дроб (хепатит), водещ след няколко години до подостра или хронична чернодробна недостатъчност.
Неврологичните симптоми са по-изразени. Има двигателни нарушения и психични разстройства. Движенията на ръцете наподобяват пляскането на крилата на птица, т.е. те са хореоидни и атетотични. Почеркът е нарушен поради тремор на ръцете. Промените в булбарната област водят до дизартрия, амимия. Могат да се появят психични аномалииумствено развитие.
Увреждането на бъбреците се проявява чрез развитие на бъбречна тубулна ацидоза, аминацилурия, хиперфосфатурия, глюкозурия.
Има биохимични признаци на чернодробна недостатъчност.
Нарушаването на тубулната функция на бъбреците, очевидно, причинява развитието на остеопороза.
Определено клинично значение има изследването на показателите за чернодробната функция.
Прогнозата на заболяването обикновено е лоша, ако не се приложи подходящо лечение.
При болестта на Уилсън - Коновалов е показана диета с ограничение на медта в храната до 1 mg / ден. Изключете употребата на черен дроб, бъбреци, мозък, раци, морски мекотели, боб и грах, ядки, шоколад.
Основното лекарство е пенициламин, който се използва в комбинация с пиридоксин. Лекарството има сериозни странични ефекти: алергични реакции, треска, обрив, левкопения, нефротичен синдром, хемолитична анемия, лупус-подобен синдром. Доза - 250 mg 4 пъти преди хранене.
Подобно на много тезауризмози, болестта на Уилсън - болестта на Коновалов е полисиндромно заболяване и следователно представлява големи диагностични трудности в клиничната практика.
Наблюдавахме дете в ранна възраст, на което правилната диагноза беше поставена едва при аутопсия. От момента на приемане се установява значително увеличение на черния дроб. Това е причината за диференциалната диагноза между вроден хепатит и фиброхолангиоцистоза (FCC). В ретроспективен анализ обърнахме внимание на факта, че в клиничната картина на заболяването нямаше признаци на портална хипертония (ултразвукови признаци на разширяване на езофагеалната вена не бяха открити), но имаше изразени признаци на чернодробна недостатъчност, което не е типично за FHC. Срещу активен хепатитпоказва липсата на лабораторни данни, които биха показали цитолиза (аминотрансферазите са нормални).
Ултразвукът показа значително увеличение не само на черния дроб, но и на бъбреците. Като се има предвид едновременното увреждане на тези два органа, се предполага, че пациентът има поликистоза.
Имаше доста изразени промени в изследванията на периферната кръв - анемия, инхибиране на други хемопоетични кълнове. Това позволи на хематолога да прецени, че има "аплазия на хемопоезата на фона на вътрематочна инфекция, хепатит и чернодробна недостатъчност". Впоследствие тази диагноза беше оттеглена.
Промените в нервната система са незначителни - има известно изоставане в психомоторното развитие, след това се увеличават общомозъчните симптоми, което се оценява от невропатолог като "токсична енцефалопатия на фона на чернодробна недостатъчност".
Детето е прието със симптоми на конюнктивит. Той беше постоянно наблюдаван от офталмолог, заключението: "хеморагична форма на вирусен конюнктивит на фона на FHC и чернодробна недостатъчност." Изследване на органите на зрението с процепна лампа не е извършено.
Повдигна се въпросът за показанията за езофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, интравенозна холангиография и чернодробна биопсия. Въпреки това, поради тежестта на състоянието на пациента, тези изследвания са отказани. По време на консултацията с участието на специалисти от различни профили беше направено заключението: "вродена фиброхолангиоцитоза с увреждане на бъбреците и панкреаса, най-вероятно на фона на вътрематочна инфекция, субкомпенсирана чернодробна и бъбречна недостатъчност".
Идеята за FHC е напълно оправдана, когато се установи увеличен черен дроб при малко дете. Въпреки това, тъй като това е вроден дефект, нарушение на порталакръвообращението се появява още в утробата и признаците на портална хипертония почти винаги придружават това заболяване. От друга страна, няма цитолиза на хепатоцитите в FHC и следователно всяка диагностично значима ферментемия не е типична. В резултат на това чернодробната недостатъчност не е типична за FHC.
Друга причина за диференциална диагноза е вроденият хепатит. При аутопсията при починалия пациент е установена вродена хронична персистираща инфекция със смесен характер (херпес, хламидия, Coxsackie B), но няма признаци на вроден хепатит (не са открити хепатитни маркери и признаци на цитолиза).
Основните клинични симптоми на пациента са уголемяване на черния дроб и чернодробна недостатъчност, от които е починал. Съпътстващи множество органни лезии, открити клинично и лабораторно (увеличени бъбреци, далак, сърце, хипопластично състояние на хематопоезата на костния мозък, неврологични симптоми) са характерни за тезауризмозите - "метаболитни грешки".
В този труден за диагностициране клиничен случай е трябвало да дойде помощ от офталмолог. Проучване с помощта на прорезна лампа може незабавно да реши най-важния диагностичен проблем - да идентифицира болестта на Уилсън - Коновалов. Характеристика на това клинично наблюдение е бързото прогресиране на заболяването.