Болка в гърдите
болест на дробовете
Отличителна черта на болката в гърдите при белодробни заболявания е техният плеврален произход.
Болката при спонтанен пневмоторакс обикновено се появява внезапно и е свързана с дразнене на плеврата.
Болката в гърдите, която придружава много вирусни заболявания, особено тези, причинени от коксаки вирус B, също се дължи на плеврит.
Обикновено при такива пациенти е възможно да се идентифицира текущо или току-що отстранено инфекциозно заболяване на горните дихателни пътища. Трахеобронхитът, който може да се прояви с гръдна болка поради локално дразнене или мускулна болка с изтощителна кашлица, обикновено се разграничава лесно от ангина пекторис.
В допълнение, характерна черта на болката при белодробни заболявания е скорошното начало. За сравнение, при подробно проучване, много пациенти с ангина пекторис, дори при първото посещение на лекар, отбелязват предишни епизоди на болка, които са били по-малко интензивни или са се появили при по-тежко физическо натоварване.
Заболявания на стомашно-чревния тракт
Въпреки че класическата болка при заболявания на стомашно-чревния тракт обикновено е лесно да се разграничи от класическата ангина пекторис, атипичните прояви на нарушения в тези системи могат да бъдат много сходни. Паренето зад гръдната кост е характерно за диафрагмална херния, подобни усещания в епигастричния регион - за язва на стомаха или дванадесетопръстника.
Въпреки това, много рядко пациентите с ангина пекторис също описват болката като усещане за парене или диспепсия. Незабавното подобрение на състоянието след приемане на антиациди е типично за болка, свързана с повишена киселинност на стомашния сок, но спонтанното изчезване на болката порадистенокардия, може да съвпадне с употребата на тези лекарства.
Ето защо е необходимо да се уверите, че болката е изчезнала в резултат на директния ефект на антиацидите, а не от само себе си. За щастие, много пациенти със симптоми, свързани с киселинността, имат дълга история на подобни оплаквания и нетипична за коронарната артериална болест възраст на началото.
Холециститът понякога може да се прояви и с болка в епигастричния регион или зад гръдната кост. В този случай болката е по-изразена от усещане за парене, което се появява час или повече след хранене.
Понякога остър холецистит е изключително трудно да се разграничи от миокарден инфаркт. За да се разграничи болката при хроничен холецистит, достатъчно е да се установи, че тя се появява след хранене, а не след физическо натоварване.
Всъщност връзката на болката с физическата активност е основният признак, който отличава оплакванията при заболявания на стомашно-чревния тракт от тези при заболявания на сърцето. Дискомфортът от пептична язва или диафрагмална херния може да бъде предизвикан от аспирин, алкохол или определени храни и може да бъде облекчен чрез лека диета или антиацидни лекарства.
Болката при диафрагмална херния е най-изразена в хоризонтално положение или сутрин, когато пациентът се събуди. Симптомите на пептичната язва са по-изразени рано сутрин, когато стомахът е празен, но секрецията продължава, отколкото по време на будност, когато нивото на стомашната секреция е намалено.
Болката, причинена от патологията на стомашно-чревния тракт, никога не се появява по време на физическо натоварване, с изключение на случаите на болка в хранопровода, която се появява на фона на физическа активност, която се увеличаваинтраабдоминално налягане и значително увеличаване на рефлукса на стомашното съдържимо в хранопровода (езофагеален рефлукс).
Въпреки факта, че установяването на връзката на болката с приема на храна и физическата активност е достатъчно за диференциална диагноза, все още възникват трудности. Първо, както беше отбелязано по-рано, острата, интензивна стомашно-чревна болка, която се появява в покой, понякога е много трудна за разграничаване от болката при остър миокарден инфаркт, тъй като острият миокарден инфаркт може да бъде първата клинична проява на коронарна болест на сърцето.
Второ, при някои пациенти ангина пекторис може да бъде провокирана от обилно хранене и в този случай болката може да бъде трудно разграничима от болката при холецистит, както и от диафрагмална херния или пептична язва, особено ако пациентите не упражняват достатъчно, за да предизвикат ангина атака.
Трябва да се подчертае, че ангина пекторис, провокирана от обилно хранене, обикновено протича толкова тежко, колкото и ангина пекторис, причинена от физическо натоварване при пациенти, водещи активен начин на живот.
Въпреки това, при много отслабени пациенти реакцията на сърдечно-съдовата система към приема на големи количества храна може да увеличи натоварването на миокарда в по-голяма степен, отколкото всички видове физическа активност през деня.
Много е важно да запомните, че болката при диафрагмална херния се проявява в две форми. Първо, класическото усещане за парене в гърдите, свързано с езофагеален рефлукс и дразнене на лигавицата на хранопровода от киселото стомашно съдържимо, обикновено се появява в хоризонтално положение.
Второ, тежкият рефлукс понякога може да причини езофагеален спазъм и болка, качествено неразличими от тези при миокардна исхемия. В допълнение, спазъм на хранопровода може да възникне веднага след приема на нитроглицерин, който също ехарактерни за ангина пекторис. В този случай важен момент в диагнозата е също така да се установи връзката на болката с физическата активност.
Сърдечно заболяване, различно от CAD
Симптомите на миокардна исхемия, идентични с ангина пекторис, могат да бъдат причинени от различни сърдечни заболявания. Класически примери са стеноза на аортна клапа и идиопатична хипертрофична, субаортна стеноза.
Болката, причинена от тези две състояния, е неразличима по природа от болката при коронарна артериална болест. От друга страна, пролапсът на митралната клапа обикновено се проявява с нетипичен дискомфорт в гърдите. Според описанията, болката при пролапс на митралната клапа има много общи черти с болката при лезии на опорно-двигателния апарат и обикновено се среща при млади жени с астенична физика.
Перикардитът, независимо дали е причинен от вирусна инфекция, уремия, бактериална инфекция или други причини, може да бъде придружен от различни болкови симптоми. Тъй като перикардът няма присъщи рецептори за болка или има само малко количество, болката при перикардит е по-скоро свързана с възпаление на съседната париетална плевра.
Следователно, най-често болката при перикардит е от плеврален произход и е свързана с дихателни движения, особено дълбоко вдъхновение или кашлица, в много отношения наподобяваща болка в гърдите при белодробни заболявания. Обикновено тази болка се характеризира като остра и пронизваща.
Въпреки това, болката, свързана с тежко възпаление на относително нечувствителния висцерален перикард или аферентните нервни влакна на сърцето, понякога може да бъде типична кардиалгия, която се описва като постоянна болка или чувствителност от натиск или компресия. Тяе постоянен, продължава няколко часа и не зависи от физическа активност.
Пациент с вирусен перикардит често има класически признаци на вирусна инфекция няколко седмици преди появата на болка. При пациенти със системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит или уремия, задълбочената анамнеза обикновено разкрива други признаци на системно заболяване.
Сред причините за атипична болка в гърдите трябва да се припишат някои необичайни форми на коронарна болест на сърцето и, преди всичко, ангина пекторис, която се появява през нощта и се обозначава с термина "ангина на почивка" или "постурална ангина".
Тази форма на коронарна болест на сърцето обикновено се появява около час след като пациентът е заел хоризонтално положение и вероятно е свързана с преразпределение на кръвта и повишено венозно връщане към сърцето. Ангината в покой може също да се прояви с исхемична гръдна болка, която се появява по-късно по време на сън, която се задейства от реакцията на симпатиковата нервна система по време на REM сън.
Освен това трябва да се има предвид синдромът на спазъм на коронарната артерия със или без съпътстваща стеноза. Спазъм на коронарните артерии възниква в покой, без предшестващо повишаване на сърдечната честота и кръвното налягане и се проявява с болка, типична за ангина пекторис. Пациентите, които развиват спазъм на фона на атеросклеротични съдови промени, обикновено са мъже на възраст над 50 години, докато спазъм на повече или по-малко непроменени коронарни артерии е типичен за млади жени.