Болков синдром при деца, възрастови характеристики на оценката, подходи за лечение
НА. Супонева, Научен център по неврология, Руската академия на медицинските науки, д-р, старши научен сътрудник
Оценяването на тежестта на синдрома на болката при дете е трудна, но изключително важна задача, тъй като тактиката на лечение зависи от това. Възприемането на болката и реакцията към нея в зависимост от възрастта е различна. Златният стандарт за оценка на болката при възрастни е визуалната аналогова скала, която може да се използва при деца от 5–6 годишна възраст [14]. За тази цел на деца на възраст 3–5 години може да се предложи модифицирана скала, където числата са заменени с рисунки под формата на мимики на емоции или така наречената стълба на болката, по която детето трябва да отговори колко стъпала би могла да изкачи играчката, ако беше толкова болезнено, колкото бебето. В допълнение към емоционалната болка, той също предизвиква редица патофизиологични и поведенчески реакции, които могат да бъдат използвани за обективна оценка на тежестта на синдрома на болката.
Децата от различни възрастови групи изразяват болката си по различен начин от възрастните. Така тялото на бебетата може силно да се напряга, да се разтяга, едновременно да се извива и да се наблюдава гримаса на болка на лицето (веждите са спуснати и наклонени една към друга, очите са затворени, устата е отворена под формата на квадрат [3]). Детето плаче силно и неутешимо, притиска колене към гърдите си, свръхчувствително е или раздразнително. Трябва да се отбележи, че плачът е най-неспецифичният симптом и може да се счита за проява на реакция към болка само когато се изключат други, най-чести причини (глад, жажда, тревожност, желание да се привлече вниманието на родителите). По-големите деца проявяват вербална агресия, отдалечават се от общуването и игрите, оказват физическа съпротива, отблъсквайки болезнения стимул след него.приложения, щадете областта на тялото, която причинява страдание. По този начин при деца на възраст над 3 години оценката на синдрома на болката е значително улеснена, тъй като на тази възраст детето може съвсем ясно да изрази и идентифицира болката, използвайки специални скали за оценка (например скалата за оценка на болката на лицата [2]), а също така ясно да покаже мястото, където боли на тялото му или на снимката. Трябва обаче да се помни, че децата, страдащи от болка, не винаги имат активни оплаквания. Причината за това може да бъде: страх от лекар или болест, негодувание или раздразнение от родители или други, страх от инжекции или лекарства, както и от факта, че могат да бъдат приети в болница, страх от допълнителни изследвания. В тази връзка лекарите се съветват да използват максимално информацията, получена от интервюиране на родители, тестване по скали и оценка на физиологичните и поведенчески реакции.
Децата в предучилищна възраст вече могат да опишат интензивността на болката, да се придържат към родителите си, да изискват допълнителна емоционална подкрепа (целувки, прегръдки), осъзнават, че могат да се възползват от състоянието си и в някои случаи възприемат болката като наказание. Децата в училищна възраст използват обективни характеристики и сравнителни прилагателни, за да опишат болката, могат да се оплакват от кошмари, а също така да стискат юмруци, да стискат зъби, да се мръщят, да затварят очи, да напрягат мускулите на тялото си, да щадят възпаленото място и също да се държат като по-малки деца. По-големите деца съзнателно локализират и вербализират болката, поведението им е нестабилно и може да се промени (раздразнителност, капризи, грубост). Във всяка възраст апетитът и сънят могат да бъдат нарушени.
При интерпретация и оценка на болката при новородени и кърмачета, както и при деца с психомоторно изоставанеразвитие и нарушени комуникативни функции, използването на специално разработени скали, които позволяват комплексна оценка на поведенческите и физиологичните реакции на детето: неонатална/инфантска скала за болка (NIPS) за деца под 1 година [4], скала FLACC [5] за деца от 1 до 3–4 години и др., оценени като липса на болка, лека болка, умерена болка и силна болка.
Нефармакологичните методи за облекчаване на болката при дете включват: емоционална подкрепа от родителите, включително осигуряване на възможност за съвместен престой по време на заболяване или болезнени диагностични процедури; физикални методи, които включват поглаждане, масаж, вибрация, морска болест, локално прилагане на студ или топлина, контролирано дълбоко спокойно дишане; когнитивни методи като разсейване на детето, четене на книги, рисуване, пеене, игри, ходене на църква, молитва. Известно е, че пероралното приложение на 0,5–1 ml 30% разтвор на глюкоза 1–2 минути преди болезнена процедура (вземане на кръв, инжекции) заедно със залъгалка облекчава болката при новородени и кърмачета до 3-месечна възраст. Всички горепосочени методи са допълнителни, широко използвани в чуждестранната педиатрична практика на анестезия, но по никакъв начин не заместват лекарствата.
В такива случаи безспорно предимство има единственото лекарство от групата на нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС), разрешено при деца от 3-месечна възраст, Ибуфен (ибупрофен). Неговият троен ефект осигурява понижаване на температурата, облекчаване на болката и потискане на възпалението.Основният патогенетичен механизъм на действие на ибуфен е потискането на циклооксигеназата [7]. Анестезията се постига чрез намаляване на образуването на простагландини, брадикинин, ендогенни пирогени, кислородни радикали и азотен оксид, което от своя страна инхибира възпалителния отговор и намалява приемането на болка директно в областта на увреждането. Такава успешна комбинация от общия и локалния механизъм на действие на Ibufen позволява значително да се облекчи състоянието на бебето чрез предписване само на едно лекарство.
Единична доза Ibufen е 5-10 mg / kg с честота на приложение на всеки 6-8 часа, но не повече от 30 mg / kg на ден (максимум 500 mg / ден). Ибуфен се предлага в две форми - с дозираща лъжица и дозираща спринцовка, което позволява на родителите да изберат най-добрия начин за приложение на лекарството на детето си.
Ефикасността и безопасността на ибупрофен е потвърдена от Bertin et al. през 1996 г., когато 219 деца с остър среден отит на възраст от 1 до 6 години са включени в рандомизирано, двойно-сляпо, многоцентрово контролирано проучване. От тях 71 души са получавали ибупрофен (Ibufen) в доза 10 mg/kg, 73 души - парацетамол, 75 души - плацебо, перорално три пъти дневно в продължение на 2 дни. В същото време всички получиха антибиотична терапия в продължение на 7 дни. Проучването доказва очевидния аналгетичен ефект на ибупрофен (Ibufen) в сравнение с плацебо, сравним с ефекта на парацетамол [10]. Бертин и др. [15] оценяват аналгетичния ефект на ибупрофен (Ibufen) в доза от 10 mg/kg в сравнение с парацетамол (10 mg/kg) или плацебо при 231 деца с тонзилит и фарингит, които допълнително са приемали антибиотици в продължение на 7 дни. Още в рамките на 48 часа 80% от децата в групата на ибупрофен (Ibufen) и 70,5% от децата в групата на парацетамол не са забелязалиспонтанна болка и болка при преглъщане, което е значително различно от групата на плацебо (55% от децата, p