Босненска класификация на бъбречните кисти
Разграничаването на рак на бъбреците от доброкачествен тумор - ангиомиолипом в повечето случаи е възможно според ултразвука. Ангиомиолипомите имат добре дефинирана хиперехогенна структура с интензивни ярки включвания без следа за отслабване на ехо сигнала. Само ултразвуковото изследване обаче не е достатъчно за окончателна диагноза. В този случай ЯМР в специален режим (с потискане на сигнала от мастната тъкан) позволява да се потвърди една или друга диагноза с голяма точност. При трудна диференциална диагноза е препоръчително да се направи биопсия на тумора.
Понастоящем най-използваните са хистологичната класификация на бъбречните тумори от Световната здравна организация и TNM класификацията от шестото издание от 2002 г., предложена от Международния онкологичен съюз. Последното е приложимо само за хистологично потвърждение на рак.
Съвременна TNM класификация на бъбречно-клетъчния карцином (2002): T - първичен тумор: T1 - тумор до 7 cm в най-голям размер, в рамките на бъбрека;
T1a - до 4 cm, T1c - от 4 до 7 cm T2 - тумор> 7 cm в най-големия размер, в рамките на бъбрека;
(T2a - от 7 до 10 cm, T2b > 10 cm според препоръката от 2009 г.)
T3 - инвазия на тумора в периреналната тъкан, но не извън фасцията на Герота (T3a), разпространение в бъбречната или долната празна вена под диафрагмата (T3b), разпространение в долната празна вена над диафрагмата (T3c); T4 - Туморът се простира отвъд фасцията на Gerota, в съседни органи и в ипсилатералната надбъбречна жлеза. N - регионални лимфни възли: N0 - няма метастази в регионални лимфни възли; N1 - метастаза в един регионален лимфен възел; N2 - Метастази в повече от един регионален лимфен възел. М -далечни метастази: M0 - няма далечни метастази; M1 - далечни метастази. Хистопатологична степен G на Фурман (Фигура 3.
G1 е силно диференциран тумор. G2 – умерено диференциран тумор. G3 – слабо диференциран тумор. G4 – недиференциран тумор. Gx – недостатъчно данни за определяне на степента на диференциация.
Сценични групи:
Морфологични видове рак на бъбреците
nСветлоклетъчен карцином (60 – 85%)
nХромофилен (папиларен) рак (7-14%)
nХромофобен рак (4 - 10%)
nОнкоцитен рак (2 - 5%)
nРак на събирателните канали (1 – 2%)
Лечение на рак на бъбреците
Единственото радикално лечение на рак на бъбрека е операцията! Днес има два вида хирургични интервенции в зависимост от стадия на заболяването и придружаващата патология на пациента.
Днес стандартното хирургично лечение на пациенти с рак на бъбрека T1a е органосъхраняващо хирургично лечение - бъбречна резекция (частична нефректомия), която може да се извърши както с временно спиране на кръвотока в бъбрека, така и без исхемия.
Индикациите за бъбречна резекция могат да бъдат разделени на три групи:Абсолютни – анатомично или функционално единствен бъбрек!
Относително - намалена функция на втория бъбрек или наличие на заболяване, което може да доведе до намаляване на функцията му в бъдеще
Избираем - при здрав втори бъбрек, но техническа възможност за резекция
Компютърната томография е метод на избор при диагностицирането на надбъбречните лезии. Липсата на промени в КТ с висока степен на вероятност можеговорим за липсата на увреждане на надбъбречната жлеза. Абсолютни показания за отстраняване на надбъбречната жлеза са промени в надбъбречната жлеза според компютърна томография и интраоперативно откриване на лезия на последната.Лимфаденектомия Ангажирането на регионалните лимфни възли в процеса е един от най-важните фактори, определящи прогнозата на заболяването и, следователно, назначаването на допълнителна терапия при пациенти с бъбречноклетъчен карцином.
Вероятността от увреждане на регионалните лимфни възли при рак на бъбреците се увеличава със стадия на заболяването. Поражението на лимфните възли се среща в 6% от случаите на етап Т1-Т2; в 46% - в стадия на ТЗ; при 62% от пациентите с далечни метастази и 67% при пациентите с далечни метастази и съдово засягане в туморния процес
Границите, в които се извършва разширена лимфна дисекция при рак на бъбрека, са: отгоре - горната мезентериална артерия, отдолу - аортната бифуркация и долната празна вена. Лимфаденектомията при рак на десния бъбрек включва отстраняване на прекавални, ретрокавални, латерокавални и аортокавални лимфни възли. Поради честото засягане на преаортните възли, те също се препоръчват да бъдат отстранени. Лимфната дисекция на левия процес включва отстраняване на преаортни, ретро-аортни и латерално-аортни лимфни възли. Аортокавалните лимфни възли се отстраняват, ако са макроскопски променени.
Извършването на лимфаденектомия ви позволява най-накрая да установите факта на увреждане на регионалните лимфни възли. Терапевтичната стойност на дисекцията на лимфните възли все още е спорна. Следователно този етап на радикална нефректомия преследва предимно диагностична цел.
Лимфаденектомията се подкрепя от фактите, които позволяваточно определят стадия на туморния процес, подобряват прогнозата за пациенти с възможни микрометастази и намаляват честотата на локалните рецидиви, без да увеличават честотата на интраоперативните и постоперативните усложнения. Бъбречната резекция понастоящем отстранява тумора във визуално здрава тъкан, със задължително интраоперативно морфологично изследване, потвърждаващо отрицателна хирургична граница. Основният проблем на частичната нефректомия остава намаляването на исхемичното увреждане на бъбречния паренхим.
Метастази Метастазите при бъбречноклетъчен карцином са непредвидими. В същото време, при наличие на незасегнати регионални лимфни възли, са възможни далечни метастази.
Честота на органно увреждане от метастази в бъбреците
n Кости (предимно литични метастази) - 43%
n Надбъбречна жлеза: 19% ипсилатерална, 11,5% контралатерална
n Друг бъбрек - 25%
n Мозък - 11,2% (най-лоша прогноза)
Лечение на метастазирал рак на бъбреците
Трябва да се отбележи, че около 25% от пациентите имат метастатичен RCC по време на диагнозата, 35-50% от пациентите развиват късни метастази в дългосрочен план след нефректомия и приблизително 12% от пациентите живеят повече от 5 години, ако метастазите могат да бъдат отстранени (V.B. Matveev, 2008).
В същото време дисеминираният RCC се характеризира с изразена резистентност към системна антитуморна химиотерапия и лъчева терапия. Към днешна дата най-разработеният клинично подход е таргетната терапия(англ. target - цел).
Начини за целенасочено действие върху канцерогенезата
n блокиране на ензимните процеси в туморната клетка
n влияние върху факторитеклетъчен растеж (IGF, VEGF, FGF, TGF)
Ефективността на таргетната терапия до голяма степен се определя от прогностичните критерии на Motzer. (През 1999.R. Motzer идентифицира 5 независими параметъра, базирани на мултивариантен анализ, които корелират с преживяемостта на 670 пациенти с дисеминиран RCC, които са наблюдавани в Memorial Sloan-Kettering Cancer Center от 1975 до 1996 г.)
Прогнозни критерии на Motzer за метастазирал рак на бъбреците
- соматичен статус по скалата на Karnofsky 1,5 пъти над нормалното ниво на LDH
- висока концентрация на коригиран серумен калций (> 10 mg/dl)