Церебрално-хипофизарен нанизъм, симптоми и лечение
Базирани на доказателства проучвания за изследване на церебрално-хипофизния нанизъм започнаха сравнително наскоро. Дълго време нанизмът като цяло остава извън обхвата на медицината. Едва през 1891 г. Палтауф дава първото описание на хипофизния нанизъм въз основа на анатомично изследване на трупа на джудже с височина 112,5 см.
Първата класификация на джуджетата, създадена през 1902 г., предвиждаше разделянето на всички джуджета на пропорционално и непропорционално построени. В. И. Молчанов и Н. А. Шерешевски проявиха голям интерес към изучаването на проблемите на нанизма. През последните години този проблем привлече вниманието на много учени. Развитието на ендокринологията, по-специално появата на нови хормонални лекарства, доведе до разширяване на изследванията в областта на изучаването на нанизма, за намиране на начини за лечение на това сериозно заболяване.
Все още няма консенсус относно това каква височина на възрастен трябва да се счита за джудже, тъй като средният темп на растеж зависи от редица фактори - географски, климатични, расови и др.
Етиология и патогенеза
Според повечето изследователи развитието на хипофизния нанизъм е свързано с недостатъчна функция на предния дял на хипофизната жлеза. При пациенти с мозъчно-хипофизен нанизъм се нарушава нормалното производство на хипофизен растежен хормон, а понякога и соматотропната функция на хипофизната жлеза напълно отсъства.
Експерименталните изследвания са допринесли за разбирането на етиологията и патогенезата на хипофизния нанизъм. По този начин, чрез премахване на хипофизната жлеза при животни и след това им инжектиране на препарати от хормон на растежа, беше възможно да се разработи метод за биологична оценка на хормона на растежа.
Трябва да се подчертае, че мозъчно-хипофизната недостатъчност като причина за развитието на джуджето е само частен случай на възникваненисък ръст като цяло и в същото време не е най-честата причина за нанизъм. Редица ендогенни и екзогенни фактори могат да забавят растежа на детето на различни етапи от развитието на организма. По-долу даваме само списък на причините за ниския ръст в детството:
I.Скелетни нарушения. А. Хондриодистрофия, остеохондриодистрофия (болест на Моркио), гаргоилизъм (мултиплексна дизостоза, синдром на Hurler). Б. Несъвършена остеогенеза. Б. Остеопетроза. G. Други вродени дефекти. D. Рахит от всякакъв вид. Е. Заболявания на гръбначния стълб.
II.Хранителни разстройства. А. Вътрематочно недохранване. Б. Постнатално недохранване. Б. Синдром, свързан с нарушена абсорбция в червата (фиброкистозна болест на панкреаса, целиакия и др.). G. Хронична болест на Gierke (I тип). D. Лошо лекуван диабет.
III.Аномалии от страна на централната нервна система. А. субдурален хематом. Б. Церебрални аномалии от различен тип. Б. диенцефален синдром. G. Увреждане на хипоталамуса. D. Хидроцефалия. Е. Болест на Шилдер. F. Болест на Lungton Down. З. Синдром на Лорънс-Мун-Билд.
IV.Ендокринни нарушения. А. Хипотиреоидизъм. Б. Хипопитуитаризъм и лезии на хипоталамуса. Б. Надбъбречна недостатъчност. G. Синдром на Кушинг. D. Гонадна дисгенезия. Е. Псевдохипопаратироидизъм.
V.Метаболитни (включително вътрематочни) нарушения. А. Витамин D-рефрактерен рахит. Б. Синдром на Де Тони-Фанкони. Б. Бъбречна тубулна ацидоза. G. Друга аминоацидурия. D. Хиперкалциемия. Е. Хипофосфатемия. F. Галактоземия. З. Гликогенова болест.
VI.Заболявания на други системи. А. Сърдечно-съдови нарушения. Б. Хронична белодробназаболявания. Б. Хронично бъбречно заболяване. G. Чернодробни заболявания и заболявания на жлъчните пътища.
VII.Хронична анемия.
VIII.Хронични инфекции и интоксикации.
X.Неблагоприятни материални и битови условия (недохранване и др.).
XI.Нормални опции. А. Обикновено забавен растеж. Б. Недоносеност. Б. Генетичен. G. Семеен нанизъм. D. Расов нанизъм.
XII.Други некласифицирани видове нанизъм. А. Птичеглави джуджета. Б. Прогерия. Б. прогероиден синдром. G. Леперхаунизъм. D. Синдром на Блум. Е. Тризомичен синдром № 18. F. Синдром на Рубинщайн-Тайби. З. Синдром на Корнелия де Лонг (Амстердамски тип). Аз. Сребърен синдром.
Симптоми на церебрално-хипофизарен нанизъм
Клиничната картина на хипофизния нанизъм е добре известна. При раждането си хипофизните джуджета са с нормални размери и продължават да растат 2-3 години, след което растежът им рязко се забавя. Въпреки това, за една година те все още могат да дадат увеличение на растежа с 1-2 см. Има и забавяне в развитието на костите: осификационните ядра се появяват с голямо закъснение и дори ако епифизните центрове претърпят осификация с течение на времето, зоните на растеж остават отворени за неопределено време или се затварят само при възрастни.
Хипофизните джуджета запазват детските пропорции на тялото, дори когато са възрастни. Те обикновено не се развиват и полово. Интелектуалното им развитие не е нарушено, но пациентите са с намалена работоспособност. Хипотиреоидни отлагания обикновено не се появяват, но се описват пациенти, при които забавянето на растежа е съчетано с понижена функция на щитовидната жлеза, което се причинява от намаляване на производството на тиреостимулиращ хормон (TSH) от хипофизната жлеза.
накраявъзможни са и други частични варианти на хипопитуитаризъм. Например, при недостатъчно производство на ACTH в хипофизната жлеза ще се отбележи клиника на болестта на Адисон, но с хипофизен произход. В случай на хипофизна недостатъчност с нарушение на синтеза само на соматотропен хормон, но без нарушения на производството на гонадотропини, пациентите могат да наблюдават нисък ръст с нормално сексуално развитие. Такива индивиди са способни да раждат.
Хипофизното джудже в класическата му версия обикновено е стерилно, т.е. неговата хипофизна жлеза също не произвежда гонадотропини. Необходимо е да се разграничат пациентите с хипофизен нанизъм предимно с всички форми на нисък ръст с нехипофизна етиология (в резултат на заболявания на скелетната система, бъбреците, черния дроб, червата, заболявания на сърдечно-съдовата система, ендокринни заболявания като хипотиреоидизъм, преждевременно сексуално развитие с ранно сливане на епифизите, аномалии на половите жлези и др.).
Трябва да се помни, че ниският ръст може да бъде фамилен: възможно е забавено пубертетно развитие с признаци на линейно забавяне на растежа. И накрая, забавяне на растежа възниква при някои вродени аномалии на централната нервна система.
Лечението на пациенти с церебрално-хипофизарен нанизъм е трудна задача. Опитите за използване на човешки растежен хормон за терапевтични цели са дали обнадеждаващи резултати, но такива наблюдения са много малко. Установено е, че хормонът на растежа не влияе върху растежа по време на ембрионалния период и след раждането почти до 4-годишна възраст.
Н. А. Зарубина наблюдава 8 пациенти с церебрално-хипофизарен нанизъм, които са лекувани с препарати от човешки растежен хормон, получени в институтаекспериментална ендокринология и химия на АМН хормони по метода на Рабен. Соматотропният хормон е изолиран от хипофизните жлези на хора, починали по случайни причини. Лекарството се прилага интрамускулно 3 пъти седмично, 4,5 mg. При редовно лечение пациентите нарастват с 9-10 см на година, но по-нататъшното лечение е по-малко ефективно. Авторът обяснява отслабването на ефекта от терапията с образуването на съответните антитела. Подобни данни са получени при експериментални изследвания.
N. A. Zarubina установи, че STH не стимулира сексуалното развитие, не предизвиква ускоряване на осификацията на скелета и когато се прилага, концентрацията на неестерифицирани мастни киселини (NEFA) в кръвния серум се увеличава. Този тест се счита от почти всички клиницисти за един от най-удобните за откриване на действието на растежния хормон. При всички пациенти се наблюдава активен анаболен ефект на лекарството, потвърден от намаляване на нивото на остатъчния азот в кръвта, намаляване на екскрецията на азотни продукти в урината и увеличаване на количеството протеин в кръвния серум. При въвеждането на растежен хормон на пациентите се наблюдава само краткотраен и нестабилен хипергликемичен ефект, намаляване на екскрецията на фосфор в урината и повишаване на съдържанието му в кръвния серум.
Н. А. Зарубина проучи резултатите от лечението на церебрално-хипофизния нанизъм с анаболни стероидни лекарства върху достатъчно голям клиничен материал. При 95% от пациентите в детска и юношеска възраст е получен задоволителен ефект. Най-добър резултат е постигнат при пациенти, които са започнали лечение преди 19-годишна възраст с осификация на скелета, съответстваща на възраст не по-голяма от 14-16 години. Авторът препоръчва периодично лечение с анаболни стероиди, с периодична замяна на някои анаболни лекарства с други.
При използване на анаболни стероиди дозаталекарство зависи от неговата активност. Така че, в дневна доза от 1-1,5 mg на 1 kg телесно тегло, метиландростенедиол се използва по време на курс на лечение за един месец, последван от 2-седмична почивка и т.н. Ако има хипотироидни слоеве, комбинираният метод дава най-добър ефект, т.е. използването на анаболни стероиди и тиреоидин.
При чернодробно заболяване анаболните стероиди се прилагат най-добре парентерално.