Чернодробна ехинококоза, усложнена от нагнояване

Нашият гост

Актуална тема

ПОСЛЕДНИ СТАТИИ

Последни новини

Чернодробна ехинококоза, усложнена от нагнояване

Ключови думи: чернодробна ехинококоза, ехинококова киста, нагнояване, диагностика, хирургично лечение.

Хидатидозната ехинококоза, едно от най-тежките човешки паразитни заболявания с преобладаващо чернодробно увреждане, остава сериозен медицински проблем поради увеличаване на броя на пациентите в ендемични райони [1]. Включен е от Световната здравна организация и Международното бюро по епидонтия в списъка на заболяванията, изискващи радикална елиминация. Хирурзи, ветеринарни лекари, санитарни лекари се борят с ехинококоза, страдат от нея хора в най-трудоспособната възраст.

При 22,1–55% от пациентите с чернодробна ехинококоза (ЕП) се наблюдават усложнени форми на заболяването, при които прогнозата се влошава значително, а смъртността може да достигне 12–25% [5,12,13,16–18,26].

Въпреки дългата история на изучаване на ЕП, усложнена от нагнояване, ранната му диагностика остава в центъра на вниманието на хирурзите, тъй като решението на този проблем е потенциално важен резерв за подобряване на резултатите от хирургичното лечение, от една страна, и намаляване на нивото на следоперативна смъртност, от друга.

Клиничната картина на ЕП, усложнена от нагнояване, се характеризира с полиморфизъм:

  1. Остър гнойно-септичен процес - синдром на изразена болка, бързо прогресивно влошаване в рамките на 2-3 дни, висока температура, втрисане, повишаване на общата слабост, интоксикация и др.
  2. Подостър курс - на фона на съществуващи преди това клинични симптоми, подозрителни за EP, забележимо влошаване на общото състояние в рамките на 7-14 дни с увеличаване на явленията на интоксикация (слабост, анорексия, главоболие, изпотяване,безсъние и др.), висока температура до 38–38,5 ° C, повишена болка в десния хипохондриум или в епигастриума, поява на гадене, повръщане, субиктеричност или пожълтяване на склерата и кожата.
  3. Хронична, бавно прогресираща - постепенно влошаване на общото състояние, увеличаване на предишните симптоми (болка в черния дроб, диспепсия, загуба на тегло и др.). От обективните признаци най-значимите са увеличение на черния дроб и туморно образуване в епигастриума или хипохондриума, определени чрез палпация.

При тълкуване на резултатите от общ клиничен кръвен тест основното внимание се обръща на броя на еритроцитите, нивото на хемоглобина, броя на левкоцитите и особено на левкоцитната формула (изместване вляво, еозинофилия), ESR. По-трайните патологични аномалии са левкоцитоза и висока СУЕ (до 50% от случаите). При гнойни кисти еозинофилията, като правило, не се наблюдава. В условията на остър гнойно-септичен процес могат да се наблюдават изразени нарушения на чернодробната функция (хипербилирубинемия, хипо- и диспротеинемия, повишени нива на AST, ALT, алкална фосфатаза, намаляване на протромбиновия индекс и др.). Подробният анализ на клиничните и анамнестичните данни ви позволява правилно да определите диагностичната програма, която спестява на пациента допълнителни, понякога инвазивни диагностични техники, ускорява времето за изследване и възстановяване и в резултат на това спестява значителни финансови ресурси. От лабораторните изследвания най-ценни за поставяне на диагнозата ехинококоза, но не и нейните усложнения, са серологичните имунни изследвания: реакция на латекс аглутинация (RLA), реакция на индиректна хемаглутинация (RIHA), имуноензимен анализ (IFR). Резултатите от имунологичните тестове (RLA, RNGA, IGF) в случаи на нагнояване понякога ставатотрицателен [7,12].

При нагнояване на кисти могат да възникнат определени трудности при инструменталната диагностика. Изчезването на яснотата на контурите на кистата, уплътняването на съдържанието, липсата на ехо сигнали от дъщерните мехурчета и др. Ролята на ангиографията и радиоизотопното сканиране с появата на ултразвук и КТ в диагностиката на ЕП, усложнена от нагнояване, значително се стеснява. Най-пълната диагностика на това усложнение трябва да бъде изчерпателна и да осигурява, освен разпознаване на наличието на кухина в черния дроб, и диференциална диагноза с други обемни лезии, както и със заболявания на близки органи и структури [16]. Ако диагнозата остане неясна, трябва да се направи лапароскопия, която ще бъде крайната стъпка [16].

Нагнояването на ЕК на черния дроб може да доведе и до развитие на други сериозни усложнения - сепсис, пробив на абсцес в свободната коремна и плеврална кухина, в субдиафрагмалното пространство, както и в ретроперитонеалната тъкан. По-рядко гнойната киста може да се изпразни в някой от съседните кухи органи – стомаха, червата, бронхите, а също и в жлъчните пътища [3,11,16,26].

Мнението на някои хирурзи, че хирургическата тактика за ЕП, усложнена от нагнояване на кисти, практически не се различава от тази за чернодробни абсцеси, според нас не е оправдано и неразумно. Това се дължи на факта, че съдържанието на гнойната ЕК е не само гной, но и деструктивно променени елементи на паразита. Това от своя страна изисква подходящо противопаразитно лечение [14,22]. Дори в този случай Echinococcus до известна степен запазва възможността за съществуване. Броят на кистителокализацията, дълбочината, връзката със съседните структури и наличието на усложнения определят избора на метод за хирургично лечение. В същото време е важно да се придържаме към една оптимална класификация на операциите в ЕП, която според нас е класификацията на O.B. Милонова (1987), допълнена от A.Z. Вафин (1985). Операциите на ехинококектомията също се различават по метода за елиминиране на остатъчната кухина в черния дроб (RP Askerkhanov, 1974). Различни трудни ситуации, възникнали при хирургичното лечение на ЕП, усложнени от нагнояване, налагат използването на комбинирани интервенции. С нагнояване на кистата K.M. Lisitsyn et al [6] препоръчват последователно спазване на следните етапи на операцията:

  1. Максималната възможна аспирация на гной;
  2. Предварително третиране на кухината на кистата с дезинфектанти;
  3. Отстраняване на съдържанието на ЕК и обработка на кухината на фиброзната капсула;
  4. Отстраняване на остатъчната кухина по един от наличните методи.

ММ. Масалин и др. [8] препоръчват лечение на остатъчната кухина по време на операция за гнойна ЕК чрез лазерна фотокоагулация и след това здраво зашиване с пълнене с голям оментум.

Въздействието върху зародишните елементи на паразита е задължителен момент от всяка операция. Понастоящем за тази цел се използва 3–5% йодна тинктура в комбинация с 30% натриев тиосулфат, 30% разтвор на натриев хлорид, 80–100% глицерол, горещ физиологичен разтвор, 1–5% пиринова киселина, 1% диоксидин, цитрамид, бетадин, водороден прекис и др. [6,11,12,16,25].

Понастоящем един от реалните начини за подобряване на резултатите от хирургичното лечение на ЕП, усложнен от нагнояване (с изключение на техническите подобрения) е оптималното комбинирано използване на допълнителниобещаващи методи - лазерно облъчване, плазмени потоци и др. на етапите на операцията и следоперативното лечение [5].

Операциите за марсупиализация на кухината на фиброзната капсула, които обикновено се извършват неволно, но по принцип за същите показания като външния дренаж (нагнояване на киста, големи размери на кухината с изпъкналости и усукване), понастоящем представляват само исторически интерес [10,16]. Най-малко радикалната операция – ехинококектомия с външен дренаж – е приложима само при ЕК, и то като крайна мярка при тежки пациенти [10,16]. При големи кисти и нагнояване се използва частично зашиване и дрениране на остатъчната кухина с тръба, която се извежда през отделен разрез, промиване с антибиотици и антисептици в следоперативния период [12,25].

При хирургичното лечение на ЕП, усложнена от нагнояване, субдиафрагмалната локализация има редица характеристики. При нагнояване на ЕК, обикновено след отстраняването му, се използва дренаж на остатъчната кухина с частично зашиване; ако има цистобилиарни фистули, те се зашиват с атравматични игли; когато кистата проникне в жлъчните пътища, те се дренират външно; при пробив в плевралната кухина се дренира [12,19]; с пробив в бронха - зашиване на фистулата; в случай на хроничен емпием понякога може да се наложи декортикация на белия дроб и торакопластика [12,16,19,21].

Желанието да се увеличи радикалността на операцията при ЕП се изразява в опити за отстраняване на кистата заедно с фиброзната капсула. Тази операция е извършена за първи път от Лоусън през 1888 г. Трябва да се отбележи, че отстраняването на кистата заедно с фиброзната капсула е за предпочитане, но не винаги е възможно и освен това е травматична интервенция, придружена от значителникръвозагуба и изтичане на жлъчка, поради което не е намерил широко приложение у нас. Такава операция може да се извърши с маргиналното местоположение на кистата, но не и в проекцията на големи съдове. Най-често фиброзната капсула се отстранява по време на нейната калцификация, тъй като предотвратява образуването на белези на остатъчната кухина и поддържа дълготрайното съществуване на фистулите [12,16,23].

При локализиране на кисти в областта на ръба на черния дроб, както и кисти на крака, най-рационалната операция е маргиналната резекция на черния дроб заедно с гнойния паразит. Рядко се прибягва до сегментни резекции и още повече до резекции на лобове: с множествена усложнена ехинококоза, която почти напълно унищожава значителни участъци от черния дроб [12,17]. Някои чуждестранни хирурзи дори използват чернодробна трансплантация за обширни ехинококозни лезии [24]. Напоследък се появиха редица публикации за използването на минимално инвазивни интервенции с помощта на ултразвукови и ендоскопски техники [15]:

  • пункция на киста под ултразвуков контрол;
  • лапароскопски дренаж на гнойна ЕК;
  • минилапаротомия сотворена лапароскопска техника.

Лапароскопската техника за дрениране на гнойни чернодробни ЕК очевидно е по-контролирана процедура от сонографските пункции.

Пункционните методи за лечение на ЕП, усложнени от нагнояване, поради големия брой възможни усложнения, по наше мнение, трябва да бъдат сведени до минимум.

Въпреки прогресивното развитие и въвеждането на съвременни технологии в медицинската практика, разработването на нови диагностични методи и хирургично лечение, много тактически аспекти в хепатологията остават спорни. Това се отнася до голяма степен и за ЕП, особено за гнойните му усложнения.