Цистостомия, Хайман Ф
Директно дрениране на пикочния мехур в супрапубисната област може да се извърши чрез отворена операция - разрез над трактора Lawsley, поставен в пикочния мехур и пункция с троакар.
При жените пикочният мехур може да се дренира чрез трансвагинален подход. В някои случаи се извършва перинеална уретеростомия.
Супрапубисна цистостомия - антеграден метод
Положението на пациента е по гръб. Пикочният мехур се пълни със стерилна вода, докато започне да се определя визуално или чрез палпация над пубиса.
Разрез . В зависимост от разположението на белезите след предишни операции се прави къс вертикален или напречен (по-скоро козметичен) разрез над пубисната симфиза на такова разстояние, че дренажът да не създава неудобства на пациента. Ако операциите са били извършени преди това чрез супрапубисен достъп, разрезът трябва да бъде по-дълъг, тъй като в този случай излагането на предната стена на пикочния мехур е трудно.
Подкожната мастна тъкан се отделя настрани, фасцията на правите коремни мускули се разкрива по средната линия и се разрязва в напречна посока.
А. Мускулите се разтягат тъпо със скоба отстрани и се държат с куки, излагайки предвезикалната мастна тъкан. Б. Започвайки от нивото на пубисната симфиза, преходната гънка на перитонеума се измества тъпо нагоре. Понякога това е трудно, ако преди това са били извършвани операции в определената зона. Оголена е минималната част от предната стена на пикочния мехур. Разположението на кръвоносните съдове и естеството на мускулните влакна позволяват почти безпогрешно да се разграничи пикочния мехур от други анатомични образувания. При съмнение изолираното образувание се пунктира с тънка игла и съдържимото се аспирира; можете да поставите тънка сонда през уретрата и да палпирате нейния крайпрез предната стена на пикочния мехур.
На предната стена на пикочния мехур на значително разстояние от пубисната симфиза се прилагат 2 държача за конци с 3-0 хромирана нишка от кетгут. Възможно е да се захване стената на пикочния мехур с 2 скоби Allis. Кръвоносните съдове, пресичащи линията на предложената цистотомия, коагулират. Донесете върха на аспиратора към пикочния мехур и го отворете с електрически нож вертикално между конците-държачи.
Ръбовете на раната на пикочния мехур се захващат през всички слоеве с 2 скоби Allis. Силиконовият катетър Maleko се изтегля върху скобата, изправяйки "човката" на катетъра и се вкарва в кухината на пикочния мехур по време на изтичането на урина от раната на цистотомията. Вместо катетър Maleko в кухината на пикочния мехур може да се постави катетър Foley и балонът да се надуе. След това катетърът леко се издърпва навън, така че краят му да не докосва лигавицата на пикочния мехур в областта на триъгълника.
Пикочният мехур се зашива плътно с 3-0 хромирана нишка от кетгут около катетъра, като се улавят всички слоеве на стената в шева. Ако стената на пикочния мехур е изтънена, се прилагат матрачни конци. Катетърът се фиксира към стената на пикочния мехур с една от нишките. Около катетъра се поставя кисетичен шев и пикочният мехур се зашива със същия конец към задната повърхност на фасцията на правия коремен мускул.
До кожния разрез, на достатъчно разстояние от пубисната симфиза, се оформя контраотвор и през него се вкарва извита скоба отвън навътре, под правия коремен мускул. Краят на цистостомния дренаж се срязва косо, хваща се със скоба и се извежда навън.
Ректусната фасция се зашива с 3-0 хромиран конец от кетгут около гумения дренаж. Кожата се зашива. Цистостомичният дренаж се зашива към кожата с дебел копринен конец идопълнително го фиксирайте с мазилка. Дренажът е прикрепен към стерилен писоар. Ако се планира постоянен дренаж на пикочния мехур, ръбовете на разреза на цистостомията се зашиват към фасцията на мускулите на правия коремен мускул, както е описано в параграф 6, но дренажът на цистостомията се отстранява не през противоположния отвор, а през хирургическата рана.
Алтернативен метод за цистостомия с празен пикочен мехур и без дисекция на стената му. С палеца и показалеца предната стена на пикочния мехур се събира в гънка. Извита скоба се прекарва през двата слоя на стената, образувайки гънката. Хванете края на катетъра на Фоли и дръпнете скобата назад, така че катетърът, преминал през един слой на гънката, да е в кухината на пикочния мехур. Катетърният балон е надут. Дефектите в стената на пикочния мехур се зашиват (Shaw, 1993).
Цистолитотомия
Ако камъкът от пикочния мехур не може да бъде отстранен чрез литотрипсия с ударна вълна или трансуретрална апаратура, се извършва отворена операция. Този метод е особено показан при мъже с неврогенна дисфункция на пикочния мехур, когато не се препоръчва въвеждането на инструменти през уретрата.
Операцията в много отношения е подобна на супрапубисната цистостомия, но за разлика от нея скобата Mayo се вкарва в раната на пикочния мехур и след евакуация на урината се разширява с 2 пръста. Камъните се отстраняват под визуален контрол. Пикочният мехур се промива, за да се отстранят малки каменни фрагменти, които могат да блокират лумена на цистостомния дренаж. Пикочният мехур се дренира с катетър Малеко, чийто проксимален край се извежда през контраотвора. Поради възможността от инфектиране на зоната на операцията предвезикалното пространство се дренира с гумена тръба, която се извежда през допълнителен контраотвор.
Ретроградният метод ви позволява бързо да инсталиратесупрапубичен катетър на Фоли преди гинекологична операция.
Извит трактор на Lawsley (или извита сонда с дупка в края) се вкарва през уретрата в пикочния мехур; неговият край трябва да се палпира над пубиса през предната коремна стена. Тракторът трябва да се притисне към предната стена на уретрата и пубисната симфиза, за да не се създаде ефект на лоста. Дисектирайте тъкан над края на трактора, докато се появи над пубиса. Краят на катетъра Maleko (или Foley) се хваща от остриетата на трактора или се пришива към тях. Тракторът заедно с катетъра се изтегля от уретрата, след което краят на катетъра се хваща със скоба Mayo. Катетърът се поставя в пикочния мехур, през него се инжектира промиващ разтвор, за да се провери дали е поставен правилно, и балонът се надува. За целите на хемостазата катетърът се издърпва нагоре, докато балонът опре в предната стена на пикочния мехур и се фиксира в това положение до края на операцията, като се завързва с влажна марля. След края на операцията катетърът се фиксира към кожата с дебел копринен конец и пластир.
ТРОКАРНА ЦИСТОСТОМИЯ
Тази интервенция не се препоръчва след операции в супрапубисната област поради риск от увреждане на червата от троакара.
инструменти . Необходим е еднократен комплект за троакарна цистостомия ("Cystocath" или комплект на Малеко). Пикочният мехур се пълни през уретрален катетър. Отклонявайки се на 1-2 cm от горния ръб на пубисната симфиза, 1% разтвор на лидокаин инфилтрира кожата, подкожната мастна тъкан, вагината на мускулите на правия коремен мускул. В процеса на инфилтрация иглата се променя на по-голяма. С придвижването на иглата, което е насочено малко каудално, буталото на спринцовката се прибира. Когато в спринцовката се появи урина, върху иглата се поставя скоба на повърхността на кожата и се отстранява. На разстоянието от края на иглата до и троакарът се вкарва почтиперпендикулярно, като леко го накланяте каудално, няколко сантиметра над предварително планираната дълбочина. Троакарният стилет се отстранява и в пикочния мехур се поставя катетър. Ако се използва катетър на Foley, балонът се надува и катетърът се изтегля до стената на пикочния мехур, докато спре. Катетърът се фиксира към кожата с дебела нерезорбируема нишка.
ЦИСТОСТОМИЯ С ВАГИНАЛЕН ДОСТЪП
След пластика на уретровагинални и ретротригонални фистули, цистостомията чрез вагинален достъп може да бъде за предпочитане пред супрапубисната, тъй като избягва контакта на катетъра с уретрата и шийката на пикочния мехур. Катетърът във фистулата не трябва да се оставя повече от 1 седмица поради възможност от епителизация
А. Пациентът се поставя в позиция за перинеална литотомия. Перинеума се третира с антисептичен разтвор. Влезте в задното вагинално огледало.
Б. Щипките с куршум спускат шийката на матката. През уретрата до основата на пикочния мехур се прекарва дълга извита скоба Kelly или Mixer, като вдлъбнатата част е обърната към влагалището. Скобата се поставя в средната линия; клоните са леко разделени и доведени до шийката на матката, така че клоните да могат да се палпират през предния форникс. Между клоните се изрязват стената на влагалището и пикочния мехур и краят на скобата се вкарва в раната.
Краят на 24F силиконов катетър на Foley с балон от 5 ml се хваща със скоба и се изтегля в пикочния мехур. Вагиналният разрез се зашива с 2-3 конеца с 3-0 хромирана кетгутова нишка, като се улавят всички слоеве на стената над и под катетъра в конеца. Катетърният балон е напълнен.
Неработещият катетър трябва да се промие. Ако това се окаже неефективно, се прави цистограма, за да се определи местоположението на проксималния край на катетъра. Неотложни позиви за уриниране и болкапричинени от дразнене на края на катетъра на лигавицата в областта на везикалния триъгълник. В този случай катетърът се изтегля навън и се фиксира отново към кожата. Катетърът може случайно да падне, ако не е зашит за кожата и пластирът не се сменя периодично. Инфекцията на пикочните пътища е трудно предотвратима дори със затворена дренажна система и антибиотици.
Камъните могат да се образуват от малки фосфатни кристали, които се отделят от стената на балона, когато се отстрани катетър, който е бил в пикочния мехур твърде дълго. За да се предотврати това усложнение, катетърът се сменя редовно, като се вземе предвид скоростта на отлагане на сол върху него. Перитонитът е рядко усложнение, дължащо се на чревна перфорация по време на въвеждането на цистостомна тръба.
Продължителното изтичане на урина след отстраняване на цистостомния дренаж обикновено спира след поставянето на уретрален катетър.Ако е настъпила епителизация на фистулата, фистулата ще се затвори само след отстраняване на епителната обвивка; за това фистулният проход се третира със сребърен нитрат, изстъргва се с лъжица на Volkmann, кюрета.
Коментари на Р. Дмоховски
Супрапубисната цистостомия се извършва при много урологични операции. Отворената цистостомия, описана в тази глава, е особено показана при пациенти, претърпели операции на коремни органи, когато поради сраствания съществува риск от увреждане на червата по време на троакарна цистостомия.
Ако преди това не е извършена лапаротомия, тогава предната стена на пикочния мехур може лесно да бъде открита. При пациенти, които са претърпели лапаротомия, преди да се пристъпи към изолиране на предната стена на пикочния мехур, той се напълва, за да не се увреди перитонеума или венозните плексуси на предвезикалното пространство.предотвратяване на разкъсване на стената му по време на по-нататъшни манипулации, например при отстраняване на камъни. В случай на разрез в сагиталната равнина, шевът, поставен в дисталния ъгъл на раната на пикочния мехур, предотвратява разкъсването на шийката на пикочния мехур и сфинктера.
Техниката на перкутанната троакарна цистостомия е значително опростена чрез въвеждането на специални инструменти. Троакарите се предлагат с катетри с голям диаметър. Използвайки инструменти за затворена бъбречна хирургия, по-специално фасциален дилататор, понастоящем е възможно не само да се пробие пикочния мехур, но и да се събуди цистостомичният тракт до желания диаметър и да се инсталира катетър на Фоли в пикочния мехур за дългосрочен дренаж. Разширителите могат да се използват със или без флуороскопия, но е необходимо специално внимание при пациенти, подложени на лапаротомия, поради риск от нараняване на червата.
Често троакарната цистостомия се извършва под контрола на цистоскопия, което позволява пункция на пикочния мехур на оптималното място (областта на върха и горната част на предната стена). Това е важно за адекватното му дрениране и предотвратяване на болката, свързана с катетърно дразнене на везикалния триъгълник.