Цитомегаловирусна инфекция - Инфекциозни и паразитни болести
Продължаваме да обсъждаме с вас инфекциите, които възникват поради вируси от семейството на херпесите. Един от опасните за бременни жени и новородени е цитомегалията. Цитомегаловирусната инфекция (CMVI) или цитомегалия е вирусно заболяване предимно на малки деца, характеризиращо се с различни клинични симптоми и специфична морфологична картина с наличие на специфични цитомегални клетки в кръвта. Регионалният офис на СЗО класифицира CMVI като група заболявания, които ще определят инфекциозната патология през следващите години.
Причини за заболяването Причинителят на CMVI под видовото име Cytomegalovirus hominis принадлежи към голямо семейство херпесни вируси. Характеристиките на цитомегаловируса са по-голям ДНК геном, възможност за възпроизвеждане без увреждане на клетките, относително ниска инфекциозност, по-слаба чувствителност към лекарства и рязко потискане на клетъчния имунитет. Идентифицирани са три вида цитомегаловирус. Инактивира се при температура 56°C, съхранява се дълго време при стайна температура и бързо губи инфекциозността си при замразяване. Източникът на инфекцията е човек - хроничен вирусоносител или болен. Патогенът се открива в неговите биологични течности и секрети: кръв, урина, слюнка, цервикален и влагалищен секрет, сълзи, семенна течност, амниотична и цереброспинална течност, кърма, назофарингеален секрет, изпражнения. Източници на инфекция включват органи и тъкани, използвани за трансплантация. Значителна роля в предаването на инфекцията принадлежи на бременните жени. Възможността за инфекция на плода е доказана. Вирусът може да проникне в плода през амниотичната течност, ако бариерната функция на мембраните е нарушена. В същото време се установи, че по време на раждане и след ражданепредаването на вируса се случва много по-често, отколкото по време на бременност. Вирусът може да бъде предаден на дете при преминаване през инфектиран родов канал, през увредени покривни тъкани, чрез аспирация или поглъщане на амниотична течност. Извън перинаталния период предаването на вируса изисква директен контакт. Децата могат да бъдат заразени по време на кърмене. Възможно е предаване на инфекцията при целувки със слюнка, парентерални и полови пътища, при трансплантация на тъкани и органи. Има данни за фекално-орален и въздушно-капков път на заразяване.
Защо вирусът е опасен? Възпроизвеждането на вируса, който е влязъл в кръвта, се извършва в левкоцитите и в системата от специални имунни клетки - мононуклеарни фагоцити. Вирусът остава дълго време в лимфоидните органи, като същевременно е защитен от въздействието на имунните сили - специфични циркулиращи антитела и интерферон. Системата на клетъчния имунитет играе важна роля в механизма на развитие на цитомегалия. Понастоящем CMVI се класифицира като група от инфекции, които са маркери на клетъчен имунологичен дефицит. Физиологичният имунен дефицит при малки деца, имунодефицитът, образуван по време на бременност, човешкото въздействие върху околната среда, образувано от медицински интервенции, както и HIV инфекцията причиняват реактивиране на CMVI и неговите клинични прояви. В същото време потискането на клетъчния имунитет може да бъде следствие от директния ефект на вируса върху Т-лимфоцитите. Това означава, че цитомегалията може да се прояви само при тези, които имат силно отслабен имунитет. Изследването на връзката между активността на CMVI и състоянието на имунната система показа, че колкото по-изразено е освобождаването на вируса, толкова по-ниско е нивото на Т-лимфоцитите. Нарушава се нормалното функциониране на имунната система. което се задържаразпространение и размножаване на вируси. Когато имунната система е потисната, вирусът се пренася от кръвния поток до различни органи. Любимите места за установяване на вируса са важни. Особено висока чувствителност към него имат клетките на епитела на слюнчените жлези, главно паротидните жлези. Освен това се увреждат лимфните възли и вътрешните органи, в тях се образуват калцификации, засяга се мозъкът с образуване на кисти и калцификации.
Как се проявява? Цитомегалията може да се прояви в напълно различни форми, така че няма единна класификация на CMVI. Разделянето на CMVI на локализирана форма, при която са заразени само слюнчените жлези, и генерализирана, когато са засегнати вътрешните органи, е много условно. Предложена е следната класификация: - Вроден вариант на цитомегалия (остра и хронична форма) - Придобит вариант на цитомегалия (латентна, остра мононуклеоза и генерализирани форми).
Вродена CMVI. Характерът на лезията на бебето ще зависи от времето на инфекцията. Инфекцията в ранните етапи на бременността води в някои случаи до вътрематочна смърт на плода и спонтанни аборти, мъртво раждане и раждане на деца с малформации. При пациенти с CMVI се описват следните нарушения на сърцето - стеснение на белодробния ствол и аортата, дефекти в междупредсърдната и междукамерната преграда, миокардна фиброеластоза, микроцефалия (намаляване на обема на черепа), микро- и макрогирия (нарушено развитие на мозъка), хипоплазия (недоразвитие) на белите дробове, атрезия на хранопровода, аномалии в структурата на бъбреците и др. При заразяване и в края на бременността няма да има малформации, но симптомите на заболяването ще бъдат открити почти от раждането на бебето. Той развива тежка жълтеница, рязко увеличаване на черния дроб и далака, множество кръвоизливи и кървене. Може биразвитие на хепатит или цироза на черния дроб, увреждане на жлъчните пътища с нарушение на оттока на жлъчката, повишено разрушаване на червените кръвни клетки - хемолиза и развитие на хемолитична анемия. Увреждат се и други органи - в белите дробове може да се развие пневмония, в нервната система - хидроцефалия или менингоенцефалит (възпаление на главния и гръбначния мозък). Храносмилането също е нарушено - развива се ентерит или колит, проявяващ се с проблеми с изпражненията, панкреасът или бъбреците могат да бъдат увредени. Острите вродени форми на CMVI като правило са от общ характер, протичат тежко, усложняват се от добавянето на вторична инфекция и често завършват със смърт през първите седмици от живота на детето. В повечето случаи CMVI остава без клинични прояви, поне в ранния неонатален период. Латентен цитомегаловирусен синдром включва нарушения, открити на по-късни етапи от развитието на детето: хориоретинит (възпаление на ретината на роговицата) с атрофия на зрителния нерв, глухота, нарушение на говора и намалена интелигентност.
придобити форми. Инкубационният период варира от 15 до 90 дни. При заразяване по време на раждането и ранния неонатален период клиничните признаци на заболяването се определят по-често 1-2 месеца след раждането. Заболяването може да се прояви под формата на два варианта - увреждане на слюнчените жлези без разпространение в други органи и увреждане на един или повече вътрешни органи. Обикновено, за разлика от вродената CMVI, няма разпространение - заболяването протича като мононуклеоза. Успоредно с това бебето може да има рязък скок на температурата или да се повишава постепенно в продължение на няколко днилимфните възли на шията се увеличават и може да има увеличения и в други области. В орофаринкса се забелязва изразено зачервяване и подуване, увеличаване на сливиците, което понякога се бърка с възпалено гърло. За децата е болезнено да преглъщат храна и дори вода, черният дроб и далакът се увеличават, бебето може да изпитва болка при изследване на корема, той плаче, тревожи се. Има откази от хранене, както и нарушение на изпражненията - запек или диария. Общата форма на заболяването е много рядка - включва почти всички органи и системи в процеса, започвайки с продължителна температура, белите дробове са засегнати с развитието на пневмония, стомашно-чревния тракт с развитието на диария и повръщане, хепатитът се развива с жълтеница, кръвните изследвания са нарушени, енцефалитът може да се присъедини с развитието на конвулсии, тремор на крайниците. Заболяването е тежко и продължително. Трудно е незабавно да се диагностицира, тъй като цитомегаловирусът не винаги може да бъде открит веднага. При засягане предимно на един орган се появяват признаци, които са характерни - при пневмония температура под 40, задух, наличие на хрипове, храчки, кашлица. Ако е хепатит, жълтеница, нарушения на изпражненията, се появяват промени в черния дроб, ако бъбреците са увредени, урината и кръвта се влошават, с храносмилателната форма, диария, повръщане и лошо храносмилане се появяват постоянно. Заболяването протича тежко, обикновено децата имат температура от 2 до 4 седмици. Когато по-големи деца и възрастни са заразени с цитомегаловирус, възниква образуване на носителство или заболяването протича според вида на ТОРС - треска, назална конгестия, болки в гърлото, подути лимфни възли, слабост и летаргия, обикновено изчезващи след няколко дни. Въпреки това. цитомегаловирусът остава в тялото за цял живот, в случай на силно намаляване на имунитета при пациенти с рак, с лъчева болест, тежко изгаряне, следтрансплантация на органи, на фона на приемане на цитостатични, имуносупресивни, кортикостероидни лекарства, с HIV инфекция и други имуносупресии, може да предизвика заболяване.
Лабораторната диагноза е трудна - можете да подозирате цитомегалия чрез откриване на цитомегали, специални клетки, в кръвта или други течности. Но за потвърждение е необходимо или да се изолира вирусът чрез PCR, или да се определят антитела - те определят етапа на инфекция и разграничават вродени и придобити форми. Откриването на антитела от клас М показва първична или реактивирана форма на CMVI. Наличието на последното потвърждава едновременното откриване в кръвта на имуноглобулини от клас G. Трябва да се има предвид, че при вродена цитомегалия титърът на антителата срещу CMV имуноглобулини от клас М постепенно намалява и те могат да отсъстват през втората година от живота. Оттук става ясна необходимостта от използване на целия набор от налични лабораторни изследвания.
Как се лекува? Лечението на CMVI се основава на употребата на специфични антивирусни и имуномодулиращи лекарства. Засега няма надеждна терапия за вируса. Ганцикловир има най-висока активност при лечението на CMVI. За неговото действие е необходима ганцикловирциклаза, която присъства в CMV; поради сходството си с този ензим, ганцикловирът е в състояние, след като се присъедини към цикъла на възпроизвеждане на вируса, да прекъсне неговото възпроизвеждане в клетката гостоприемник. Ганцикловир е най-успешно използван при лечението на CMV ретинит. В същото време развитието на болестта може да се забави. По-малко ефективна е употребата на това лекарство при лезии на стомашно-чревния тракт, белите дробове и мозъка. Foscarnet е обещаващ антивирусен агент. Антивирусните лекарства като ацикловир, видарабин, виразол са неефективни. Използването на интерферонинеефективно. Едновременно с употребата на антивирусни лекарства се проучва възможността за използване на специфични имуноглобулини за терапевтични цели, които включват цитотект и антицитомегаловирусен имуноглобулин. Разработен е режим на лечение на жени с обременена акушерска история с имунокорективни лекарства декарис и Т-активин. Използва се посиндромна терапия.
Превенция За да се предотврати вътрематочна инфекция, жените с неблагоприятен изход от бременността се изследват за възможно назначаване на имунокорективна терапия извън бременността. Необходимо е да се спазват правилата за лична хигиена при грижи за новородени. Децата, родени от майки с CMVI и не показват признаци на инфекция, са защитени от кърмене. Донорите на кръв, трансплантирани бъбреци се изследват за наличие на CMVI. Превантивните мерки включват мерки, насочени към намаляване на риска от парентерална инфекция. Трябва да се изключат неоправдани интервенции, водещи до имуносупресия. Показана е профилактична употреба на специфичен хиперимунен гама-глобулин в рискови групи (реципиенти на костен мозък, сърце, бъбреци, черен дроб, пациенти, получаващи цитостатични лекарства, бременни жени и др.). Разработват се методи за ваксиниране. Децата, заразени с CMV, дори и да нямат клинични прояви, се нуждаят от дългосрочно проследяване.