Далекоизточен медицински вестник
Обмяна на опит
Ключови думи:
Лечението на кистите на холедоха е хирургично. Основните видове операции: вътрешен дренаж (цистохоледоходуодено- или цистохоледохоеюноанастомоза със създаването на Y-образна междучревна анастомоза или, по-рядко, странична анастомоза) и частично или пълно изрязване на кистата с образуване на цистохоледохо- или хепато-дигестивна анастомоза. Сложността и опасността от интервенции с резекция на стената на кистата нарастват, но дългосрочните резултати са по-добри. Един от важните аргументи в полза на отстраняването на кисти е, че при 2,5-3,2% от пациентите в дългосрочен план се развива злокачествен тумор в кистата [4]. Представяме случай на холедохална киста, развила се при възрастен пациент.
Пациент К., на 53 години, е приет в Градската клинична болница № 11 на 04.06.11 г. с оплаквания от болка в десния хипохондриум, иктер на кожата и склерите и обща слабост. Последното обостряне се разви на 3 юни 2011 г., когато след ядене на мазни храни се появи болка в десния хипохондриум. През последните години преживявам подобни епизоди. Лекувана е стационарно и амбулаторно с временен ефект. При предишното нападение (16.05.11 г.) е хоспитализирана в Пътна клинична болница ул. Хабаровск-I с диагноза холелитиаза, остър калкулозен холецистит, холелитиаза, обструктивна жълтеница, вторичен билиарен панкреатит с умерен курс. Въпреки ултразвука, диагнозата киста на холедоха не е установена. Контрастирането на жлъчните пътища през устието на голямата дуоденална папила е неуспешно. Пациентът е отказал оперативно лечение.
Anamnesis vitae. В детството си не се е оплаквала от патологията на жлъчната система. Отрича други заболявания. Нямаше операции, няма констатирани наранявания. Не са извършвани кръвопреливания.Алергична анамнеза - реакция към фолиева киселина. Вредните навици се отричат. Наследствеността не е обременена.
Обективно: състояние на умерена тежест, съзнанието е ясно, позицията е активна. Кожата и видимите лигавици са субиктерични. Няма отоци, периферните лимфни възли не са увеличени. Везикуларно дишане, без хрипове, NPV - 18 в минута. Сърдечните звуци са приглушени, ритмични, пулсът е 80 в минута, кръвното налягане е 130/80 mm Hg. Коремът не е подут, равномерно дишащ, мек, умерено болезнен в епигастриума и дясното подребрие. Няма перитонеални симптоми. Симптомите на Кер и Ортнер са положителни. Черният дроб не е увеличен. Слезката не се палпира.
При постъпване се установява повишаване на общия билирубин до 40 µmol/l, на директния билирубин до 15 µmol/l. Според ултразвук размерът на левия лоб на черния дроб е 4,0 cm; десният лоб - 11,9 см. Ръбът на черния дроб е остър, равен, паренхимът е с повишена грануларност. Ехогенността е средна. Интрахепаталните пасажи са разширени до 0,3 mm; ляв лобар - до 0,6 мм, десен лобар - до 0,4 мм. Жлъчният мехур е намален по размер до 3,5 на 1,1 см, дебелината на стената е 0,3 см, камъни в кухината не са открити. Хепатикохоледохът се намира под формата на течна формация с размери 2,7 на 6,3 см, в лумена има множество камъни с размери от 1,0 до 2,0 см. Панкреасът е непроменен. В коремната кухина и оменталната торбичка не се открива свободна течност. Извършена дуоденоскопия, при която не е възможно канюлиране на устието на голямата дуоденална папила (папилостеноза?). Извършена е "диатермична" ERCG чрез "изгаряне" на супрапапиларния участък на холедоха проксимално на устието на папилата с приблизително 1,0 cm. Заключение: киста на холедоха, холедохолитиаза.
Въз основа на проведените методи на изследване са установени индикации за хирургично лечение. На 6 юни 2011 г. беше извършена операция с ендотрахеална анестезия. Извършена е горна средна лапаротомия. При ревизия на коремната кухина се установи, че няма излив в коремната кухина, холедохът е разширен до 5,0 см навсякъде, изцяло изпълнен с конкременти. Диагноза: киста на холедоха, холедохолитиаза. Патология от други органи не е открита. Извършена е холецистектомия от шията, холедохотомия, при която са отстранени голям брой черни конкременти с различни форми и размери. Не беше възможно да се отстрани холедохалната киста, беше наложена холедохоеюноанастомоза върху разединената бримка на тънките черва според Ру, дренаж на субхепаталното пространство.
Следоперативният период протича гладко. Пациентът получава антибиотици, инфузионна терапия със спазмолитици, антисекреторна терапия, обезболяване. Динамичното наблюдение показва облекчаване на признаците на жълтеница (в биохимичния анализ на кръвта, намаляване на общия билирубин до 18 µmol / l, директен - до 7 µmol / l.). Дренажът се отстранява за 3 дни. Конците бяха отстранени на 10-ия ден. Лечение с първична интенция.
Изписан в задоволително състояние на 15.06.11 г. под наблюдението на хирург в клиниката по местоживеене.
Представеното наблюдение ясно демонстрира възможностите за комплексно използване на ултразвук и "диатермична" ERCP в диагностиката на кисти на холедоха, които се проявяват едва в зряла възраст.