Депресия след инсулт
Развитието на депресия като едно от възможните усложнения на инсулт е описано за първи път през 1980 г. Депресията е доста сериозно усложнение на исхемичния инсулт, свързано с емоционалната и волевата сфера. Голямото значение на слединсултната депресия се определя не само от високата й честота, но и от ролята й в протичането и влиянието върху прогнозата на мозъчно-съдовата болест. Влиянието на депресията е толкова голямо, че се счита за независим рисков фактор в патофизиологичната прогресия на сърдечно-съдовите заболявания.
два вида депресия, свързани с церебрална съдова патология : •депресия при макроангиопатия - съответства на депресия след инсулт •депресия при микроангиопатия - съответства на концепцията за "съдова депресия"
разграничават се следните аспекти на депресията : •депресия като психогенна реакция към нарушени неврологични функции след инсулт •депресия като пряка последица от увреждане на определени области на мозъка или локални инфаркти •ефектът на депресията върху хода на неврологичните разстройства
при цереброваскуларната патология е обичайно да се разграничават следните видове депресия : •слединсултна депресия •депресия, възникнала на фона на хронични нарушения на мозъчното кръвообращение
Депресията може да допринесе за прогресирането на съдово заболяване чрез следните механизми (които могат да доведат до повишен риск от повторен инсулт) : •активиране на хипоталамо-хипофизно-адренокортикалната ос •повишена симпатоадренална активност •съдово възпаление •хиперкоагулация
Разглеждат се основните фактори, определящи развитието на слединсултна депресия : •локализация на фокуса •размер на фокуса •време от началото на инсулта •размеркамерна • предполага се, че някои цереброваскуларни рискови фактори, които увеличават риска от инсулт, също повишават риска от депресия
Смята се, че най-често слединсултната депресия се развива поради лезии в лявата фронтална област или в съседните базални ганглии, други изследвания показват ролята на субкортикалните ганглии на дясното полукълбо или са склонни да комбинират тези опции. Някои проучвания потвърждават, че развитието на слединсултна депресия се влияе от нарушения на таламокортикалната и стриаталната система. В допълнение, фокусът на локализацията засяга не толкова самия факт на развитие на слединсултна депресия, колкото нейните клинични прояви. Като една от причините може да се счита и за нарушение на метаболизма на невротрансмитери, по-специално серотонин и норепинефрин, в базалните ганглии и фронталните лобове.
Съдовата (включително слединсултна) депресия се характеризира с : изобилие от соматични и хипохондрични оплаквания, монотонност и настойчивост на поведението - „оплакващи се“, „болещи“ депресии. Депресията след инсулт в своите прояви не се различава много от ендогенната депресия, която се проявява в напреднала възраст. В острия период след инсулт е възможно да се усложни картината на депресията с патологичен (насилствен) плач; възможни са изблици на тревожна и плаха възбуда и нощни делириозни епизоди. Продължителността на слединсултната депресия варира в широки граници от 2-3 месеца до 1-2 години.
Според професор Богуславски всички симптоми на слединсултна депресия съответстват само на реактивния тип. И Стюарт вярва, че слединсултната депресия може да възникне при реактивен и ендогенен тип.
Въпреки изключителното значение на навременното разпознаване на депресивното състояние, това не е възможно.винаги просто. Според някои доклади това успява само в 10% от случаите. Наред с характерните клинични прояви водещо място в диагностиката на слединсултната депресия и оценката на нейната тежест заемат различни скали, въпросници и тестове. Те се класифицират според различни нива на чувствителност и специфичност. Предимството на тези методи е тяхното информационно съдържание, когато се използват в научни изследвания. Недостатъкът е възприеманата сложност за практически цели.
Важни методи за коригиране на слединсултна депресия са : • ранно започване на рехабилитационни мерки (кинезитерапия, физиотерапия, курсове за рехабилитация на речта) • използване на антидепресанти • психотерапия
При лечението на слединсултна депресия е установена ефективността на такива антидепресанти като нортриптилин, тразодон, циталопрам, флуоксетин, дезипрамин, пароксетин, амоксапин, серталин. Лекарството на първи избор все още не е определено. Употребата на инхибитори на обратното захващане на серотонина се препоръчва по-често поради по-малко странични ефекти и висока ефективност, не по-ниска от действието на трицикличните антидепресанти.
Изборът на антидепресант обикновено се определя от водещите симптоми на депресия и естеството на съпътстващите заболявания : • Наличието на тревожност, безпокойство, раздразнителност са индикации за предписване на тразодон, венлафаксин, циталопрам • В случай на апатия, психомоторна изостаналост, умора, употребата на такива антидепресанти като пароксетин, серта лин, ребоксетин • при лечение на слединсултна депресия, комбинирана с генерализирано тревожно разстройство, нортриптилинът е ефективен
Към момента няма категорични препоръки относно времето на започване и продължителността на терапията. Ноясно се дава предимство на ранното започване на терапия с антидепресанти и тяхната продължителна употреба. Обсъжда се и въпросът за възможността за предписване на антидепресанти на всички пациенти след инсулт с цел предотвратяване на слединсултна депресия. Доказано е, че приемът на серталин намалява риска от развитие на слединсултна депресия почти 3 пъти, докато употребата на миансерин няма такъв ефект.
Психостимулантите се използват много по-рядко от антидепресантите за лечение на депресия след инсулт, въпреки че в проучванията за ефективността на декстроамфетамин и метилфенидат е отбелязано намаляване на тежестта на симптомите на депресия. Обсъжда се и използването на електроконвулсивна терапия при слединсултна депресия. Говорим предимно за случаи на резистентност на депресията към антидепресанти.
През последните години при лечението на слединсултна депресия се използва транскраниална магнитна стимулация, която със значително по-ниска честота на нежеланите реакции е толкова ефективна, колкото и електроконвулсивната терапия. Има причина да се смята, че транскраниалната стимулация ще бъде най-безопасното лечение за резистентна на антидепресанти слединсултна депресия.
Необходимо допълнение към лечението с лекарства се счита за психотерапевтичен ефект. Редица проучвания доказват ефективността на когнитивно-поведенческата терапия при пациенти с постинсултна депресия. При голяма извадка от пациенти е доказано, че сеансите на когнитивно-поведенческа терапия допринасят за по-забележима регресия на депресивните симптоми, отколкото конвенционалната рационална психотерапия.