Диагностика и лечение на обратимипулпит

О. Н. Строяковская, Л. Н. Шендрик, О. Н. Шендрик, Донецк държавен медицински университет. М. Горки

Целта на тази работа е да се определи в клинични условия възможността за използване на калциев хидроксид (НА) под формата на цялостно покритие на дентина на дъното на кариозната кухина в непосредствена близост до пулпата, за да се постигне пълна реминерализация на неинфектиран деминерализиран дентин за лечение на обратим пулпит при юноши.

Материали и методи на изследване

Наблюдавахме 28 юноши на възраст 14-15 години (17 момчета и 11 момичета), които бяха избрани по наличието на дълбоки кариозни кухини с малки входове на дъвкателните повърхности на моларите в областта на фисурата. Пациентите не се оплакват от болка, но 16 юноши при целенасочено събиране на анамнеза показват, че понякога има краткотрайна чувствителност към сладкиши в областта на изследваните зъби. По този начин ние диагностицирахме и лекувахме дълбок кариес в 32 кариозни кухини: първите долни молари 19 кухини, вторите долни молари 8 кухини и първите горни молари 5 кухини. Сондирането, тестването на температурата и перкусията преди подготовката бяха безболезнени. За да се оцени състоянието на пулпата на моларите, се извършва електроодонтодиагностика (EDD) от медиално-букалния туберкул с помощта на апарат EOM-3, сравнявайки показателите на симетричните зъби. При непокътнати и изследвани зъби стойностите на EDI не надвишават 412 μA. Подготовката се извършва без предварителна анестезия. Отварянето на кариозни кухини е извършено с високоскоростен наконечник с въздушно-водно охлаждане, с помощта на диамантени борери с абразивност 100-120 µm, размер ISO 012, форма “круша” от Horico. Нежната подготовка направи възможно образуването на малък, новход в кариозната кухина, достатъчен за преглед и по-нататъшни терапевтични манипулации. Некректомията беше извършена с въздушно-водно охлаждане на топка ISO 018. След отстраняване на по-голямата част от деминерализирания инфектиран дентин, сондирането на дъното на кариесната кухина предизвика чувствителност и преходна (до 30 секунди) болка от студена вода. Контролът на отстраняването на деминерализиран дентин се извършва с помощта на кариес детектор "Caries indicator", Ultradent, САЩ. По време на отстраняването на оцветен кариозен дентин в 6 кавитета имаше точково разкриване на рог на пулпата, нямаше кървене. Не е извършена допълнителна некректомия на тези зъби. В 9 кухини, поради страх от отваряне на кухината на зъба, в долната част е оставен дентин, оцветен с индикатора. В 17 кавитета, след пълното отстраняване на маркирания дентин, в долната част се откри мек, леко размекнат дентин. След това всички кариозни кухини се промиват с инсулинови спринцовки за еднократна употреба с топъл (37°C) 2% воден разтвор на хлорхексидин за 5-10 секунди и се изсушават със стерилни памучни топки. На водна основа HA "Calcicur", Voco беше забелязан върху отворените рогчета на пулпата. Изборът на това лекарство се дължи на индикацията за използването му за директно покриване на пулпа. След това върху дъното на всички кариозни кухини беше нанесена медицинска подложка с НА, за индиректно покриване на пулпата. В 17 кавитета дъното на кариозния кавитет е покрито с Dycal, Dentsply, а в 16 Life, Kerr. 30 секунди след нанасяне на облицовката, стените на кариозната кухина бяха третирани с грунд от Vitremer хибриден стъклойономерен цимент (GIC), 3M ESPE и кариозните кухини бяха запълнени с този материал. За временно възстановяване са използвани контрастни нюанси "Vitremer" Blu или Pedo, което позволяваследи поетапността на премахването им в бъдеще. Проведени са повторни прегледи след 3, 6 месеца и 2 години. Качеството на възстановяванията се определя според критериите на Ruge, като се оценява клинично анатомичната форма и маргиналното прилягане на пломбите [4]. Според тези критерии оценката Romeo характеризира задоволителен резултат и съответства на пломба, чийто контур продължава анатомичната форма, с възстановяване на равнини и фисури, без видими вдлъбнатини и пигментация по ръба и в дълбочина.

Резултати от изследванията

В края на временните възстановявания, както и след 3 и 6 месеца, всички възстановявания бяха оценени като "Romeo" според критериите за анатомична форма и маргинално прилягане. Отстраняване на временни възстановявания след 3 месеца при липса на оплаквания е направено при 5 юноши, при които НА е нанесен върху деминерализиран неинфектиран дентин след пълно отстраняване на инфектирания слой. След отстраняване на GIC и HA се определя деминерализиран дентин в 5 кавитета на дъното и частично по стените, които обаче не абсорбират багрилото при повторното използване на индикатора. Докосването на дъното и стените беше болезнено. Студената вода причинява краткотрайна болка (до 10-15 секунди). Резултатите от EDI не се различават от тези от проучванията при първото посещение. Като се има предвид, че клинично след 3 месеца няма пълно възстановяване (реминерализация) на слоя от кариозен неинфектиран дентин, решихме да удължим продължителността на лечението до 6 месеца.

Шест месеца по-късно бяха прегледани 27 реставрации. Пациентите не са се оплаквали. Термометрия, перкусия безболезнена, EDI в нормални граници. При въздушно-водно охлаждане беше извършено пълно отстраняване на стъклойономерния цимент и терапевтичните подложки. В областта на дъното и прилежащите зони (9 кухини), цветенранни признаци на кариес на дентина. Извършена е пълна некректомия с помощта на индикатори. Нямаше зони на излагане на пулпа. Дъното и стените на кариозните кухини са плътни, в 60% от случаите в долната част се открива пигментиран, склерозиран дентин. Сондирането и термометрията са безболезнени. При всички пациенти кариозните кухини се промиват с 2% воден разтвор на хлорхексидин за 5-10 секунди, изсушават се, на дъното се нанася "Vitremer" с дебелина до 2 mm и кухините се запечатват със сребърна амалгама от 2-ро поколение. Фисурите около пълнежа бяха "запечатани" със светлинно полимеризиращ силант "Delton", Dentsply.

През следващите две години пациентите не са се оплаквали. Обективно: термометрично и перкуторно безболезнено, EDI в нормални граници.

Обсъждане на резултатите

Получените резултати от изследването показват, че при юноши при наличие на дълбоки кариозни кухини, положителен температурен тест със следова реакция до 30 секунди, е препоръчително да се приеме диагнозата "асимптоматичен обратим пулпит". При наличие на тънък слой дентин над пулпата, широки дентинови тубули и обширни зони на деминерализация се получава хистологична изява на възпаление. Някои пациенти имат анамнеза за чувствителност или лека болезненост към сладки и студени стимули. Въпреки това, в повечето случаи юношите са асимптоматични. При обективно изследване на дъното на кариозната кухина се открива деминерализиран инфектиран дентин, който не винаги е възможно да се отстрани напълно. След частична некректомия имаше краткотрайна болка от студена вода, EDI в рамките на нормалното. Според нас използването на термина „асимптоматичен обратим пулпит“ се дължи на необходимостта от двуетапенметод на лечение: първо е необходимо да се осигурят терапевтични ефекти върху пулпата и след това да се извърши възстановяване (запълване) на кариозната кухина. Това се дължи на факта, че HA слой, покриващ дъното на кариозната кухина, поради алкалната реакция има противовъзпалителен ефект и стимулира одонтобластите да произвеждат третичен дентин. За да се блокира микроизтичането, е необходимо HA да се затвори херметически с пълнеж. Нито дентиновата паста, нито фосфатният цимент осигуряват надеждно запечатване. Само GIC, поради химическа адхезия, осигурява херметизъм и поради освобождаването на флуор предизвиква преструктуриране на дентина (образува се флуорапатит). Въпреки това, не трябва да има пряк контакт между GIC и тънкия слой дентин на дъното на кавитета. При нанасяне на този материал Ph пада до 14 и едва след 23 часа се нормализира. Киселинните храни могат да причинят болезненост и повишено възпаление, така че медикаментозният тампон с НА е бариера за предотвратяване на киселинната дифузия. Грундът "Vitremer" може да причини дехидратация на подложката за лечение и затова го нанесехме само върху страничните стени. Ако е невъзможно напълно да се отстрани размекнатият дентин, има известни препоръки [5] на GC за налагане на пулпен рог върху проекцията на пулпния рог и затваряне на CIC кухината. Месец по-късно външният слой на пълнежа трябва да се отстрани най-малко с 1,5 мм, а полученият дефект да се възстанови с композит. Но от една страна, слой от размекнат дентин, останал под постоянна пломба, може да доведе до необратим пулпит. От друга страна, наблюденията [6] показват, че реминерализацията на дентина при възрастни настъпва 8–10 седмици след излагане на НА. При юноши надеждна реминерализация на неинфектиран дентин и образуване на заместващ дентин, определени клинично,наблюдавани след 6 месеца. Шест месеца по-късно данните от клиниката и EDI свидетелстват за нормалното функциониране на пулпата.

При юношите дълбокият фисурен кариес може да се появи като асимптоматичен обратим пулпит, който трябва да се лекува на два етапа: повлияване на възпалителния процес и възстановяване на загубените твърди тъкани на зъба. При юноши само след 6 месеца пулпата образува здрави слоеве от реминерализиран и заместващ дентин. Въздействието на медицински тампон на базата на НА върху пулпата в продължение на шест месеца не предизвиква патологични промени в нея, което се потвърждава от данните на клиниката и EDI. След първия етап на лечение е необходимо пълно отстраняване на стъклойономерния цимент, съдържащата калций медицинска подложка и контрол на качеството на отстраняване на инфектирания дентин с индикатори за кариес. Възстановяването на оклузални кариозни кухини при юноши трябва да се извършва с помощта на „сандвич техника“, като се използва GIC и сребърна амалгама със задължително запечатване на останалите фисури.

  1. Петрикас А. Ж. Пулпектомия, Твер, 2000. 368 с.
  2. Педорец А. П., Донски Г. И., Шабанов В. Н., Максютенко С. И. Клинични аспекти на съвременната ендодонтия Донецк, 1999. 289 с.
  3. Belkenhol M. Интрадентиналното затваряне на тубулите противодейства на хидродинамичния механизъм на свръхчувствителност // Клинична стоматология. 1999. № 4. C. 6770.
  4. Ruge G. Клинични критерии // Клинична стоматология. 1998. № 3. С. 4046.
  5. Николишин А. К. Възстановяване (възстановяване) и запълване на зъби със съвременни материали и технологии. Полтава, 2001. С. 94.
  6. Терапевтична стоматология / Ed. проф. Боровского Е. В. М.: Медининформагенство, 2003. С. 278.